Na classificação PALM-COEIN, a causa mais comum do sangramento uterino anormal que ocorre na perimenopausa é:
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AssinarSangramento uterino anormal (SUA)
HSJC2016Acesso direto
A questão cobra a relação entre a faixa etária e a causa mais frequente de sangramento uterino anormal na classificação PALM-COEIN. Na perimenopausa, a falência folicular progressiva gera ciclos anovulatórios ou oligo-ovulatórios. O endométrio fica então exposto ao estrogênio sem a oposição da progesterona e descama de forma irregular, o que caracteriza a SUA-O.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Perimenopausa + declínio da reserva folicular + ciclos anovulatórios = SUA-O (disfunção ovulatória) → excluir causa estrutural e maligna antes de tratar
A classificação palm coein (PALM-COEIN) foi proposta pela FIGO em 2011 e revisada em 2018. Ela organiza as causas de sangramento uterino anormal em mulheres não grávidas em idade reprodutiva. O grupo PALM reúne as causas estruturais, que podem ser vistas em exame de imagem ou histologia: Pólipo, Adenomiose, Leiomioma e Malignidade/hiperplasia. O grupo COEIN reúne as causas não estruturais: Coagulopatia, disfunção Ovulatória, Endometrial, Iatrogênica e Não classificada.
A disfunção ovulatória (SUA-O) é a causa mais comum nos extremos da vida reprodutiva. Na adolescência, ela decorre da imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário. Na perimenopausa, decorre do esgotamento folicular. A anovulação deixa o endométrio sob estímulo estrogênico contínuo, sem a progesterona que o estabiliza, e o resultado é um sangramento irregular, imprevisível e às vezes volumoso.
Uma armadilha frequente é confundir os grupos. O leiomioma é causa estrutural, e a causa endometrial (SUA-E) é não estrutural: ela se refere a distúrbios primários dos mecanismos locais de hemostasia do endométrio. Outra armadilha é ignorar que uma mesma paciente pode ter mais de uma causa ao mesmo tempo. Por isso, na perimenopausa, a SUA-O só deve ser assumida depois de investigar as causas estruturais e, quando houver fatores de risco, a hiperplasia ou o câncer de endométrio.
- ACausa não-estrutural ovulatória (SUA-O).
A disfunção ovulatória (SUA-O) é a principal causa de sangramento uterino anormal na perimenopausa, pela anovulação ou oligo-ovulação secundária ao declínio da função ovariana. É uma causa não estrutural do grupo COEIN.
- BCausa não-estrutural leiomioma (SUA-L).
O leiomioma (SUA-L) é causa estrutural do grupo PALM, e não não estrutural como diz a alternativa. É comum e aumenta com a idade, mas não é a causa mais frequente de sangramento na perimenopausa.
- CCausa estrutural malignidade (SUA-M).
Malignidade e hiperplasia (SUA-M) precisam ser excluídas nessa faixa etária porque o risco aumenta com a idade. Ainda assim, não são a causa mais frequente de sangramento uterino anormal na perimenopausa.
- DCausa estrutural endometrial (SUA-E).
A causa endometrial (SUA-E) pertence ao grupo não estrutural e corresponde a distúrbios primários da hemostasia endometrial local, como alterações na produção de vasoconstritores ou inflamação. Não é a causa mais comum na perimenopausa, e a alternativa também erra ao chamá-la de estrutural.
Dica de prova
Nos extremos da vida reprodutiva (adolescência e perimenopausa), a causa mais comum de sangramento uterino anormal é a disfunção ovulatória (SUA-O). Lembre também que leiomioma é PALM (estrutural) e causa endometrial é COEIN (não estrutural).
- Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS; FIGO Working Group on Menstrual Disorders. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet. 2011;113(1):3-13.
- Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS; FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet. 2018;143(3):393-408.
Sangramento uterino anormal (SUA)
1Ideia central
Sangramento uterino anormal é qualquer alteração de frequência, duração, volume ou regularidade do sangramento menstrual, fora do padrão esperado para idade reprodutiva. Para prova, o mais importante é separar causa estrutural de causa não estrutural pelo sistema PALM-COEIN e nunca esquecer de excluir gestação.
2Como cai na prova
A banca costuma trazer mulher em idade reprodutiva com menstruação muito volumosa, ciclos irregulares, sangramento intermenstrual ou sangramento prolongado. O dado que mata a questão é o padrão do sangramento associado ao contexto clínico.
Perfil clássico:
Adolescente com sangramento intenso desde a menarca: pensar em anovulação e coagulopatia.
Mulher de 35 a 45 anos com sangramento aumentado e útero aumentado: pensar em leiomioma ou adenomiose.
Mulher obesa, anovulatória, com ciclos espaçados e sangramento irregular: pensar em hiperplasia endometrial por estrogênio sem oposição.
Mulher na pós-menopausa com sangramento: câncer de endométrio até prova em contrário.
Usuária de anticoncepcional, DIU ou anticoagulante: pensar em causa iatrogênica.
Palavras que entregam:
Sangramento pós-coital: colo uterino, pólipo cervical, cervicite ou câncer de colo.
Dismenorreia progressiva e útero globoso: adenomiose.
Sangramento aumentado com útero irregular: miomatose.
Sangramento intermenstrual: pólipo endometrial.
Sangramento após menopausa: investigar endométrio.
3Fisiopatologia essencial
O endométrio sangra de forma previsível quando há ovulação e queda hormonal organizada. Quando não há ovulação, ocorre exposição prolongada ao estrogênio sem progesterona, com proliferação endometrial desordenada e sangramento irregular.
As causas estruturais são lembradas por PALM:
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