Entende-se por peritonite terciária:
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AssinarAbdome agudo
CCANSPS2016Acesso direto
A questão cobra a classificação das peritonites em primária, secundária e terciária. A terciária é definida pela falha do tratamento: a infecção persiste ou recorre após mais de 48 horas do manejo adequado de uma peritonite secundária, o que leva à alternativa C.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Peritonite secundária tratada adequadamente + infecção persistente ou recorrente após 48 h = peritonite terciária → investigar novo foco, guiar antimicrobiano por cultura e cobrir germes resistentes e fungos
Os sinais de irritação peritoneal são os achados do exame físico que indicam inflamação do peritônio parietal: defesa voluntária, rigidez muscular involuntária (o abdome em tábua das perfurações), dor à descompressão brusca (sinal de Blumberg), dor à percussão e piora da dor à tosse ou à movimentação. Pesquisa-se com palpação delicada, começando longe do ponto doloroso. A rigidez involuntária é o achado mais específico. Na prática, esses sinais indicam peritonite e, na maioria dos casos, abdome agudo de tratamento cirúrgico.
As peritonites são classificadas pela origem. A peritonite primária é espontânea, sem foco intra-abdominal cirúrgico. O exemplo clássico é a peritonite bacteriana espontânea do cirrótico com ascite, em geral monomicrobiana e ligada à translocação bacteriana, e o tratamento é clínico. A peritonite secundária decorre da perda de integridade do trato gastrointestinal ou de um processo inflamatório intra-abdominal, como perfuração, apendicite ou diverticulite. É polimicrobiana e exige controle do foco, geralmente cirúrgico.
A peritonite terciária é a infecção que persiste ou recorre após mais de 48 horas de tratamento aparentemente adequado de uma peritonite secundária. Ocorre em pacientes graves, muitas vezes em UTI e imunodeprimidos, com germes de baixa virulência e resistentes, como enterococos, estafilococos coagulase-negativos, bacilos gram-negativos não fermentadores e Candida. Armadilha: nesses pacientes, frequentemente sedados, os sinais de irritação peritoneal podem estar ausentes ou atenuados, e o diagnóstico se apoia na piora clínica, na disfunção orgânica e na tomografia.
- AContaminação espontânea da cavidade abdominal, habitualmente decorrente de translocação bacteriana.
Descreve a peritonite primária: contaminação espontânea, sem foco cirúrgico, habitualmente por translocação bacteriana, como na peritonite bacteriana espontânea do cirrótico.
- BContaminação espontânea da cavidade abdominal decorrente de ruptura de víscera oca ou processo inflamatório primário.
Descreve a peritonite secundária, causada por ruptura de víscera oca ou por processo inflamatório intra-abdominal. O termo 'espontânea' está empregado de forma imprópria, pois há um foco definido.
- CPeritonite persistente ou recidivante, que se instala após 48 h do tratamento de quadro de peritonite secundária, adequadamente tratado.
É a definição de peritonite terciária: infecção persistente ou recorrente que se instala após 48 horas do tratamento adequado de uma peritonite secundária.
- DPeritonite espontânea secundária a contaminação da cavidade peritoneal, por flora bacteriana hospitalar multirresistente, através de translocação bacteriana.
Mistura conceitos. O mecanismo espontâneo por translocação é da peritonite primária, enquanto a flora hospitalar multirresistente é característica da terciária. A terciária não é espontânea: ela sucede uma peritonite secundária.
Dica de prova
Classifique pela origem: primária é espontânea e sem foco, secundária tem foco intra-abdominal (perfuração ou inflamação) e terciária é a que persiste ou volta após mais de 48 horas de tratamento adequado da secundária.
- Calandra T, Cohen J. The International Sepsis Forum Consensus Conference on Definitions of Infection in the Intensive Care Unit. Crit Care Med. 2005;33(7):1538-48.
- Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
Abdome agudo
1Ideia central
Abdome agudo é dor abdominal de início recente, potencialmente grave, que exige decisão rápida entre observar, investigar, operar ou tratar causa clínica. Para prova, o mais importante é reconhecer o abdome agudo cirúrgico, principalmente quando há peritonite, instabilidade, obstrução, isquemia ou perfuração.
O que separa este tema dos vizinhos é a lógica sindrômica: não começa decorando doença, começa classificando o padrão da dor.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente com dor abdominal súbita ou progressiva, associada a vômitos, febre, parada de eliminação de gases e fezes, defesa abdominal, descompressão brusca dolorosa ou alteração hemodinâmica.
O dado que mata a questão é o padrão:
Padrão | Palavra que entrega |
|---|---|
Inflamatório | Dor progressiva, febre, leucocitose, irritação peritoneal localizada |
Perfurativo | Dor súbita intensa, abdome em tábua, pneumoperitônio |
Obstrutivo | Dor em cólica, distensão, vômitos, parada de gases e fezes |
Vascular | Dor intensa desproporcional ao exame, acidose, lactato elevado |
Hemorrágico | Dor com choque, palidez, queda de hemoglobina |
Ginecológico | Mulher em idade fértil, dor pélvica, atraso menstrual, sangramento vaginal |
Para prova, a primeira pergunta é: tem peritonite difusa ou instabilidade? Se sim, pense em cirurgia ou intervenção urgente, sem perder tempo com investigação prolongada.
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