Assinale a alternativa que apresenta os critérios clínicos ambulatoriais (Amsel) para o diagnóstico de vaginose bacteriana.
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A questão cobra a lista dos quatro critérios clínicos de Amsel para vaginose bacteriana: corrimento acinzentado homogêneo, pH vaginal acima de 4,5, teste das aminas positivo e clue cells na microscopia. Basta procurar a alternativa que reúne os quatro sem nenhum achado de outra vulvovaginite, e só a E cumpre isso.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Corrimento acinzentado homogêneo + pH vaginal > 4,5 + teste das aminas positivo + clue cells (3 de 4) = vaginose bacteriana pelos critérios de Amsel
Os critérios de Amsel são o método clínico, feito no próprio consultório, para diagnosticar vaginose bacteriana. São quatro: corrimento fino, homogêneo, branco-acinzentado e aderido às paredes vaginais; pH vaginal acima de 4,5; teste das aminas positivo; e clue cells em pelo menos 20% das células epiteliais no exame a fresco. A presença de três dos quatro confirma o diagnóstico.
Para pesquisar, mede-se o pH com fita aplicada na parede lateral da vagina, evitando o colo e o muco cervical. Depois, pinga-se KOH a 10% na secreção: o teste das aminas é positivo quando surge odor de peixe, causado pela liberação de aminas voláteis produzidas pelos anaeróbios. Por fim, observa-se ao microscópio a presença de clue cells, que são células epiteliais escamosas recobertas por cocobacilos e com bordas borradas. O substrato é a troca dos lactobacilos por Gardnerella vaginalis e anaeróbios, o que faz o pH subir acima da faixa normal, de 3,8 a 4,5.
Armadilha frequente: os critérios de Amsel não são o padrão-ouro. Em pesquisa e em laboratório, a referência é a coloração de Gram interpretada pelo escore de Nugent, em que pontuação de 7 a 10 indica vaginose bacteriana. Outra pegadinha é misturar achados de outras vulvovaginites: hifas e pH normal apontam para candidíase, e células gigantes multinucleadas apontam para herpes.
- ASecreção branca, pH vaginal maior que 5, teste das aminas negativo.
Secreção branca e teste das aminas negativo não fazem parte do quadro de vaginose bacteriana. Na vaginose, o teste das aminas é positivo e o corrimento é acinzentado e homogêneo.
- BSecreção acinzentada, pH vaginal de 3,5, clue cells presentes no exame microscópico.
Secreção acinzentada e clue cells são compatíveis com vaginose bacteriana. O pH de 3,5, porém, é ácido, e Amsel exige pH acima de 4,5. Além disso, falta o teste das aminas.
- CSecreção acinzentada, pH vaginal menor que 3,5, presença de hifas no exame microscópico.
Hifas à microscopia indicam candidíase, que cursa com pH normal ou baixo. Nenhum desses achados é critério para vaginose bacteriana.
- DSecreção acinzentada, pH vaginal maior que 5, teste das aminas positivo, presença de células gigantes multinucleadas à microscopia.
Os três primeiros achados são compatíveis com vaginose bacteriana. No entanto, células gigantes multinucleadas são típicas de infecção pelo herpes-vírus (citologia de Tzanck), e não substituem as clue cells.
- ESecreção acinzentada, pH vaginal maior que 5, teste das aminas positivo, clue cells no exame microscópico.
Reúne os quatro critérios de Amsel: secreção acinzentada, pH elevado, teste das aminas positivo e clue cells. Embora o critério original seja pH acima de 4,5, um valor maior que 5 também o satisfaz.
Dica de prova
Amsel são quatro critérios e bastam três: corrimento acinzentado homogêneo, pH acima de 4,5, teste das aminas positivo e clue cells. Se aparecer hifa, célula gigante multinucleada ou pH ácido, a alternativa está errada.
- Amsel R, Totten PA, Spiegel CA, Chen KC, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis. Diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med. 1983;74(1):14-22.
- Nugent RP, Krohn MA, Hillier SL. Reliability of diagnosing bacterial vaginosis is improved by a standardized method of gram stain interpretation. J Clin Microbiol. 1991;29(2):297-301.
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
Vulvovaginites
1Ideia central
Vulvovaginites são inflamações ou infecções da vulva e da vagina que aparecem na prova como corrimento vaginal, prurido, ardor, dispareunia, disúria externa ou odor. Para acertar, o ponto central é separar as três causas infecciosas clássicas: candidíase vulvovaginal, vaginose bacteriana e tricomoníase.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar uma mulher em idade reprodutiva com corrimento e sintomas vulvovaginais. O dado que mata a questão geralmente é o tipo de corrimento, o pH vaginal e a microscopia.
Corrimento branco grumoso, prurido intenso, pH normal: candidíase vulvovaginal.
Corrimento fino, acinzentado, odor de peixe, pH > 4,5, clue cells: vaginose bacteriana.
Corrimento amarelo-esverdeado, bolhoso, fétido, pH > 4,5, colo em morango: tricomoníase.
Disúria externa e ardor vulvar não significam obrigatoriamente infecção urinária.
Dor pélvica, febre, sangramento ou dor à mobilização do colo apontam para doença inflamatória pélvica ou cervicite, não para vulvovaginite simples.
3Fisiopatologia essencial
A vagina normal tem predomínio de lactobacilos, que produzem ácido lático e mantêm o pH vaginal ácido, geralmente entre 3,8 e 4,5.
Na vaginose bacteriana, há redução dos lactobacilos e crescimento de flora anaeróbia, principalmente Gardnerella vaginalis. Não é uma vaginite inflamatória intensa, por isso costuma haver pouco prurido e pouca dor.
Na candidíase, há proliferação de Candida, geralmente Candida albicans. O pH vaginal costuma permanecer normal, porque não há substituição importante da flora lactobacilar.
Na tricomoníase, há infecção sexualmente transmissível por Trichomonas vaginalis, com inflamação verdadeira, corrimento abundante e maior risco de outras ISTs.
4Quadro clínico
Mais cobrado
Candidíase vulvovaginal: prurido vulvar intenso, ardor, dispareunia, disúria externa, eritema vulvar e corrimento branco grumoso, tipo leite coalhado.
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