A classificação mais aceita para cistos biliares é a de Todani et al. (1997), que relaciona cinco tipos principais, onde não se incluem os cistos de ducto cístico. Espera-se encontrar no tipo I:
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AssinarLitíase biliar e doenças das vias biliares
SCMC-MT2020Acesso direto
A questão cobra a definição do tipo I na classificação de Todani para cistos biliares congênitos. O tipo I é o mais comum e corresponde à dilatação cística ou fusiforme do ducto biliar extra-hepático, sem cistos intra-hepáticos, o que leva à alternativa A.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Dilatação do ducto biliar extra-hepático + ductos intra-hepáticos normais = cisto de colédoco tipo I de Todani → ressecção completa do cisto com hepaticojejunostomia em Y de Roux
A classificação de Todani organiza os cistos biliares congênitos pela localização e pela forma da dilatação. Foi publicada em 1977 a partir da proposta de Alonso-Lej e revisada em 2003. O tipo I é a dilatação do ducto biliar extra-hepático e se subdivide em Ia (cística), Ib (segmentar focal) e Ic (fusiforme). É o cisto de colédoco mais frequente, com cerca de 50 a 80% dos casos.
Os demais tipos são: tipo II, divertículo verdadeiro do ducto extra-hepático; tipo III, coledococele, que é a dilatação da porção intraduodenal do colédoco; tipo IVa, múltiplos cistos intra e extra-hepáticos; tipo IVb, múltiplos cistos apenas extra-hepáticos; e tipo V, a doença de Caroli, com cistos exclusivamente intra-hepáticos. Muitos casos se associam à junção biliopancreática anômala (canal comum longo), que permite refluxo de suco pancreático para a via biliar.
A classificação orienta o tratamento. Nos tipos I e IV, o risco de colangiocarcinoma justifica a ressecção completa do cisto com reconstrução biliodigestiva, e a derivação cisto-entérica está abandonada. Na coledococele, a abordagem costuma ser endoscópica. Uma armadilha frequente é confundir coledococele (tipo III) com divertículo (tipo II), ou o tipo IVa com a doença de Caroli, que não tem componente extra-hepático.
- ACisto limitado ao trato biliar extra-hepático.
Descreve o tipo I de Todani: dilatação do ducto biliar extra-hepático (colédoco), com ductos intra-hepáticos preservados. É o tipo mais comum.
- BColedococele ou duplicação duodenal.
A coledococele é o tipo III, uma dilatação da porção intraduodenal do colédoco que faz protrusão para a luz duodenal e pode simular cisto de duplicação duodenal.
- CDivertículo verdadeiro de ducto extra-hepático.
O divertículo verdadeiro do ducto extra-hepático corresponde ao tipo II, uma evaginação sacular lateral do colédoco.
- DCistos intra-hepáticos, sem acometimento extra-hepático (doença de Caroli.
Cistos exclusivamente intra-hepáticos, sem acometimento extra-hepático, definem o tipo V, a doença de Caroli.
Dica de prova
Memorize em ordem: I extra-hepático (o mais comum), II divertículo, III coledococele, IVa intra e extra-hepático, IVb múltiplos extra-hepáticos, V Caroli (só intra-hepático). Lembre que tipos I e IV exigem ressecção completa pelo risco de câncer.
- Todani T, Watanabe Y, Narusue M, Tabuchi K, Okajima K. Congenital bile duct cysts: Classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg. 1977;134(2):263-9.
- Todani T, Watanabe Y, Toki A, Morotomi Y. Classification of congenital biliary cystic disease: special reference to type Ic and IVA cysts with primary ductal stricture. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2003;10(5):340-4.
Litíase biliar e doenças das vias biliares
1Ideia central
Litíase biliar é a presença de cálculos na vesícula ou nas vias biliares; para prova, o mais importante é separar cólica biliar, colecistite aguda, coledocolitíase, colangite aguda e pancreatite biliar, porque cada uma tem conduta diferente.
2Como cai na prova
A banca costuma trazer mulher, meia-idade, obesidade, multípara, com dor no hipocôndrio direito ou epigástrio após refeição gordurosa.
O dado que mata a questão:
dor episódica, sem febre e sem leucocitose: cólica biliar;
dor persistente maior que 6 horas, febre, leucocitose e Murphy positivo: colecistite aguda;
icterícia, colúria, acolia fecal e bilirrubina direta elevada: coledocolitíase;
febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito: colangite aguda;
dor epigástrica irradiada para dorso, amilase ou lipase elevada: pancreatite aguda biliar.
A palavra que entrega o diagnóstico em prova costuma ser “Murphy”, “colúria”, “tríade de Charcot”, “via biliar dilatada” ou “cálculo no colédoco”.
3Fisiopatologia essencial
A maioria dos cálculos é de colesterol, formada por bile supersaturada, hipomotilidade da vesícula e nucleação de cristais. A obstrução intermitente do ducto cístico causa cólica biliar. A obstrução persistente causa inflamação da vesícula, levando à colecistite aguda.
Quando o cálculo migra para o colédoco, pode causar obstrução biliar extra-hepática, com icterícia colestática. Se houver infecção associada e aumento da pressão na via biliar, surge colangite aguda, que é emergência. Se o cálculo impacta transitoriamente na papila, pode obstruir o ducto pancreático e causar pancreatite biliar.
Regra de prova: cálculo parado na vesícula causa dor; cálculo no colédoco causa icterícia; cálculo infectado na via biliar causa colangite.
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