Homem de 45 anos, etilista e tabagista, deu entrada na emergência com abdome em tábua e história de dor abdominal de início súbito. Qual é a conduta indicada?
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AssinarAbdome agudo
Secretaria de Saúde de Goiás2016Acesso direto
A questão cobra o primeiro exame diante de abdome agudo perfurativo: dor abdominal súbita com rigidez em tábua em etilista e tabagista sugere úlcera péptica perfurada. O exame inicial é a radiografia de tórax em ortostase, que busca pneumoperitônio sob as cúpulas diafragmáticas. É rápido, barato e disponível na sala de emergência.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Dor abdominal súbita + abdome em tábua + etilismo/tabagismo = suspeita de víscera oca perfurada → radiografia de tórax em ortostase para pesquisar pneumoperitônio
O abdome em tabua (abdome em tábua) é a rigidez muscular involuntária e difusa da parede abdominal, causada por peritonite generalizada. O exemplo clássico é a úlcera péptica perfurada: o conteúdo gastroduodenal ácido extravasa para a cavidade e provoca peritonite química intensa. O paciente refere dor súbita, de forte intensidade, que logo se difunde pelo abdome, e pode apresentar o sinal de Jobert (timpanismo na área de macicez hepática).
Diante desse quadro, o primeiro exame é a radiografia de tórax em ortostase, mantendo o paciente alguns minutos em pé ou sentado antes do disparo para o ar livre subir. O achado procurado é o pneumoperitônio, visto como ar livre sob as cúpulas diafragmáticas. Se o paciente não consegue ficar em pé, faz-se a radiografia em decúbito lateral esquerdo com raios horizontais.
A armadilha é achar que radiografia normal exclui perfuração: o ar livre pode estar ausente em parte relevante dos casos. Se a suspeita persistir, a tomografia de abdome é o exame mais sensível, sempre com contraste oral hidrossolúvel (iodado), porque o bário na cavidade peritoneal causa peritonite grave. A endoscopia digestiva é contraindicada na suspeita de perfuração.
- ARadiografia de tórax ortostática.
É o exame inicial na suspeita de perfuração de víscera oca: rápido, barato e disponível, mostra pneumoperitônio sob as cúpulas diafragmáticas. Um resultado positivo, somado à clínica de peritonite, já indica cirurgia.
- BTomografia de abdome com contraste venoso e oral baritado.
A tomografia é mais sensível, mas não é o primeiro exame na emergência e fica reservada para casos duvidosos. Além disso, o contraste baritado é contraindicado na suspeita de perfuração, porque o bário extravasado causa peritonite grave; usa-se contraste hidrossolúvel.
- CUltrassonografia de abdome total.
A ultrassonografia pode identificar líquido livre e até ar livre, mas é operador-dependente e não é o exame padrão para pesquisar pneumoperitônio. Não é a conduta inicial esperada nesse cenário.
- DEndoscopia digestiva de urgência.
A endoscopia é contraindicada na suspeita de perfuração, pois a insuflação de ar pode ampliar o pneumoperitônio e piorar a contaminação da cavidade. Seu papel é na hemorragia digestiva alta, não no abdome perfurativo.
Dica de prova
Dor súbita + abdome em tábua = pense em úlcera perfurada e peça radiografia de tórax em ortostase. Se precisar de contraste oral, use sempre hidrossolúvel, nunca bário.
- Tarasconi A, Coccolini F, Biffl WL, Tomasoni M, Ansaloni L, Picetti E, et al. Perforated and bleeding peptic ulcer: WSES guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:3.
- Søreide K, Thorsen K, Harrison EM, Bingener J, Møller MH, Ohene-Yeboah M, et al. Perforated peptic ulcer. Lancet. 2015;386(10000):1288-98.
Abdome agudo
1Ideia central
Abdome agudo é dor abdominal de início recente, potencialmente grave, que exige decisão rápida entre observar, investigar, operar ou tratar causa clínica. Para prova, o mais importante é reconhecer o abdome agudo cirúrgico, principalmente quando há peritonite, instabilidade, obstrução, isquemia ou perfuração.
O que separa este tema dos vizinhos é a lógica sindrômica: não começa decorando doença, começa classificando o padrão da dor.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente com dor abdominal súbita ou progressiva, associada a vômitos, febre, parada de eliminação de gases e fezes, defesa abdominal, descompressão brusca dolorosa ou alteração hemodinâmica.
O dado que mata a questão é o padrão:
Padrão | Palavra que entrega |
|---|---|
Inflamatório | Dor progressiva, febre, leucocitose, irritação peritoneal localizada |
Perfurativo | Dor súbita intensa, abdome em tábua, pneumoperitônio |
Obstrutivo | Dor em cólica, distensão, vômitos, parada de gases e fezes |
Vascular | Dor intensa desproporcional ao exame, acidose, lactato elevado |
Hemorrágico | Dor com choque, palidez, queda de hemoglobina |
Ginecológico | Mulher em idade fértil, dor pélvica, atraso menstrual, sangramento vaginal |
Para prova, a primeira pergunta é: tem peritonite difusa ou instabilidade? Se sim, pense em cirurgia ou intervenção urgente, sem perder tempo com investigação prolongada.
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