Paciente 60 anos, deu entrada no pronto socorro com dor na fossa ilíaca esquerda + febre, realizou tomografia de abdome que evidenciou diverticulite complicada no sigmoide - Hinchey I. A melhor conduta nesse caso é?
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AssinarDoença diverticular dos cólons
EMCM2020Acesso direto
A questão cobra a conduta na diverticulite aguda complicada com abscesso pericólico (Hinchey I) em paciente sem peritonite difusa. Como o abscesso é pequeno e localizado, o tratamento é clínico: internação e antibiótico endovenoso com cobertura para gram-negativos entéricos e anaeróbios, como cefalosporina de terceira geração associada ao metronidazol.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Dor em fossa ilíaca esquerda + febre + TC com abscesso pericólico (Hinchey I) = diverticulite complicada localizada → internação e antibiótico EV (cefalosporina de 3ª geração + metronidazol)
Dor na fossa iliaca esquerda em paciente acima de 50 anos, com febre e leucocitose, deve levar à hipótese de diverticulite aguda do sigmoide, a causa mais comum desse quadro no Ocidente. O exame de escolha para confirmar o diagnóstico e estadiar a doença é a tomografia de abdome com contraste, que também diferencia a forma não complicada (apenas espessamento e densificação da gordura) da forma complicada (abscesso, perfuração, fístula ou obstrução).
A classificação de Hinchey orienta a conduta na diverticulite perfurada. Estágio I: abscesso pericólico ou fleimão. Estágio II: abscesso pélvico, intra-abdominal ou retroperitoneal à distância. Estágio III: peritonite purulenta generalizada. Estágio IV: peritonite fecal generalizada. Abscessos pequenos (em geral até 3 a 4 cm) respondem a antibiótico endovenoso. Abscessos maiores pedem drenagem percutânea guiada por imagem associada ao antibiótico. As peritonites (III e IV) exigem cirurgia de urgência, como a cirurgia de Hartmann ou a ressecção com anastomose primária em pacientes selecionados.
Armadilhas frequentes: tratar abscesso com antibiótico oral ambulatorial, escolher cirurgia de grande porte para doença localizada e usar antimicrobiano sem cobertura para anaeróbios. O antibiótico oral ambulatorial é reservado à diverticulite não complicada leve, que em pacientes imunocompetentes selecionados pode até ser conduzida sem antibiótico.
- ACefalotina 1 g de 6/6h via oral.
Cefalotina é cefalosporina de primeira geração, sem cobertura adequada para gram-negativos entéricos resistentes nem para anaeróbios. Além disso, a via oral não é a escolha para diverticulite complicada com abscesso, que exige internação e antibiótico endovenoso.
- BRetossigmoidectomia com anastomose primária.
A ressecção com anastomose primária não é a primeira abordagem de um abscesso pericólico pequeno. A cirurgia de urgência é reservada à peritonite generalizada (Hinchey III e IV) ou à falha do tratamento clínico e da drenagem.
- CSigmoidectomia com sutura do coto retal e colostomia terminal.
A cirurgia de Hartmann (sigmoidectomia, fechamento do coto retal e colostomia terminal) é indicada na peritonite, sobretudo fecal, ou em pacientes instáveis e de alto risco. Não se aplica ao Hinchey I.
- DCefotaxima 1g 12/12h + Metronidazol 500mg de 8/8hh endovenoso.
A cefalosporina de terceira geração cobre os gram-negativos entéricos, e o metronidazol cobre os anaeróbios. Por via endovenosa, é um esquema adequado para o tratamento clínico da diverticulite com abscesso pericólico.
Dica de prova
Na diverticulite complicada, pense pelo tamanho do problema: abscesso pequeno pede antibiótico EV, abscesso grande ou à distância pede drenagem percutânea com antibiótico, e peritonite (Hinchey III e IV) pede cirurgia. Antibiótico oral ambulatorial é só para a diverticulite não complicada.
- Hall J, Hardiman K, Lee S, Lightner A, Stocchi L, Paquette IM, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Treatment of Left-Sided Colonic Diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2020;63(6):728-47.
- Feingold D, Steele SR, Lee S, Kaiser A, Boushey R, Buie WD, et al. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum. 2014;57(3):284-94.
- Hinchey EJ, Schaal PG, Richards GK. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg. 1978;12:85-109.
Doença diverticular dos cólons
1Ideia central
Doença diverticular dos cólons é a presença de divertículos, principalmente no sigmoide, que pode ser assintomática, causar sintomas crônicos, inflamar como diverticulite ou sangrar. Para prova, o mais importante é separar três cenários: diverticulose assintomática, diverticulite aguda e hemorragia diverticular.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar adulto ou idoso com dor em fossa ilíaca esquerda, febre, leucocitose e alteração do hábito intestinal. A palavra que entrega o diagnóstico é "diverticulite", principalmente quando aparece dor em quadrante inferior esquerdo.
O padrão clássico:
Diverticulose: achado incidental em colonoscopia ou enema opaco.
Diverticulite aguda: dor em fossa ilíaca esquerda, febre, náuseas, constipação ou diarreia, leucocitose.
Hemorragia diverticular: hematoquezia volumosa, súbita, geralmente indolor, em idoso.
Complicação: abscesso, perfuração, peritonite, fístula ou obstrução.
O exame mais cobrado na suspeita de diverticulite aguda é tomografia computadorizada de abdome e pelve com contraste.
3Fisiopatologia essencial
Divertículos colônicos são herniações da mucosa e submucosa através da camada muscular, geralmente em pontos de penetração dos vasos retos. No Ocidente, predominam no cólon esquerdo, especialmente sigmoide.
A diverticulite ocorre por inflamação do divertículo, com microperfuração local. A gravidade depende de a perfuração ficar bloqueada pelo mesocólon ou evoluir para abscesso, peritonite purulenta ou peritonite fecal.
A hemorragia diverticular acontece por lesão dos vasos retos no colo do divertículo. Por isso, pode ser volumosa e indolor, mesmo sem inflamação.
4Quadro clínico
Mais cobrado
Dor em fossa ilíaca esquerda.
Febre.
Leucocitose.
Dor à palpação local.
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