Paciente de 43 anos de idade, sexo feminino, atendida no ambulatório com icterícia, colúria e acolia fecal. Os exames laboratoriais que devem ser solicitados de imediato para o bom e rápido esclarecimento desse síndrome ictérica são:
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UEPA - BELEM2019Acesso direto
A questão cobra a abordagem laboratorial inicial da síndrome ictérica. Icterícia com colúria e acolia fecal aponta para hiperbilirrubinemia direta de padrão colestático. O primeiro passo é confirmar a fração predominante (bilirrubinas totais e frações) e o padrão colestático (fosfatase alcalina e gama-GT) para, em seguida, guiar a investigação por imagem.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Icterícia + colúria + acolia fecal = hiperbilirrubinemia direta com padrão colestático → bilirrubinas totais e frações, fosfatase alcalina e gama-GT, seguidas de ultrassonografia de abdome
Colúria é a eliminação de urina escura, cor de chá ou de coca-cola, causada pela presença de bilirrubina na urina. Só a bilirrubina direta (conjugada) aparece na urina, porque é hidrossolúvel e filtrada pelos rins. A bilirrubina indireta circula ligada à albumina e não é filtrada. Por isso a icterícia da hemólise costuma ser acolúrica, enquanto a colúria indica aumento da fração conjugada por doença hepatocelular ou colestase.
A colúria pode ser pesquisada à beira do leito pela fita reagente de urina e, de forma grosseira, pela espuma amarelada ao agitar a amostra. É preciso diferenciá-la de outras causas de urina escura, como hematúria, hemoglobinúria e mioglobinúria. Quando vem acompanhada de acolia fecal (fezes claras pela ausência de pigmentos biliares no intestino), o quadro sugere icterícia colestática, por obstrução das vias biliares ou por colestase intra-hepática intensa.
Na prática, a sequência é laboratório e depois imagem. Bilirrubinas totais e frações confirmam o predomínio da bilirrubina direta. Fosfatase alcalina e gama-GT elevadas, desproporcionalmente às transaminases, definem o padrão colestático, e a gama-GT confirma a origem hepatobiliar da fosfatase alcalina. A ultrassonografia de abdome então separa causa extra-hepática (vias biliares dilatadas) de intra-hepática. Sorologias e marcadores tumorais entram depois, conforme a hipótese.
- Atestes sorológicos para hepatite
Sorologias para hepatites virais investigam a etiologia de um padrão hepatocelular e só fazem sentido depois de caracterizado o tipo de icterícia. Não são o exame inicial para esclarecer a síndrome ictérica com sinais de colestase.
- Bbilirrubinas totais e frações. Fosfatase Alcalina e Gama GT
Bilirrubinas totais e frações confirmam o predomínio da fração direta. Fosfatase alcalina e gama-GT caracterizam o padrão colestático. É o conjunto inicial que orienta o passo seguinte, a imagem.
- Cmarcadores tumorais
Marcadores tumorais, como CA 19-9 e CEA, são complementares e só têm papel quando já existe suspeita de neoplasia, como uma obstrução biliar documentada. Não servem para triagem e podem estar elevados na própria colestase benigna.
- Dproteinograma e transaminases
As transaminases avaliam lesão hepatocelular e, isoladamente, não definem o padrão colestático. O proteinograma não é exame de primeira linha na investigação da icterícia.
- Ehemograma e coagulograma
Hemograma e coagulograma ajudam a avaliar hemólise, infecção (colangite) e função de síntese hepática. São inespecíficos e não esclarecem o tipo de icterícia.
Dica de prova
Colúria significa bilirrubina direta elevada, e colúria com acolia fecal sugere colestase. Comece por bilirrubinas frações, fosfatase alcalina e gama-GT e depois vá para a ultrassonografia de abdome.
- Kwo PY, Cohen SM, Lim JK. ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol. 2017;112(1):18-35.
- Fargo MV, Grogan SP, Saguil A. Evaluation of Jaundice in Adults. Am Fam Physician. 2017;95(3):164-168.
Semiologia do TGI
1Ideia central
Semiologia do TGI é reconhecer, pela história e pelo exame físico, o padrão que aponta para esôfago, estômago, intestino delgado, cólon, reto, fígado, vias biliares ou pâncreas. Para prova, o mais importante é transformar sintomas inespecíficos em síndromes: disfagia, dispepsia, dor abdominal, diarreia, constipação, sangramento digestivo, icterícia, ascite e síndrome consumptiva.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar um paciente com sintoma digestivo e uma pista que muda o diagnóstico.
O dado que mata a questão geralmente é:
Sintoma | Palavra que entrega |
|---|---|
Disfagia para sólidos progressiva | Obstrução mecânica, pensar em câncer de esôfago |
Disfagia para líquidos e sólidos desde o início | Distúrbio motor, pensar em acalasia |
Odinofagia | Esofagite infecciosa, medicamentosa ou cáustica |
Pirose e regurgitação | DRGE |
Dor epigástrica em queimação | Dispepsia, doença ulcerosa ou gastrite |
Dor em hipocôndrio direito pós-prandial | Cólica biliar |
Dor epigástrica irradiada para dorso | Pancreatite aguda |
Hematêmese ou melena | Sangramento digestivo alto |
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