Um taxista de 56 anos vai à consulta médica após ter batido o carro ao fazer uma baliza. Ele tem história de fibrilação atrial e usa varfarina. Ao exame, percebe-se uma hemianopsia homônima poupando a visão macular. Esses achados são compatíveis com uma lesão em
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AssinarAcidente vascular cerebral (AVC)
HUOL2020Acesso direto
A questão cobra a topografia dos defeitos de campo visual. A pista central é a hemianopsia homônima com poupança macular, típica de lesão do córtex occipital. Num paciente com fibrilação atrial, ela costuma decorrer de infarto no território da artéria cerebral posterior.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Fibrilação atrial + hemianopsia homônima + poupança macular = lesão do córtex occipital (território da artéria cerebral posterior) → neuroimagem para excluir sangramento em usuário de varfarina
Hemianopsia é a perda da visão em metade do campo visual. Na hemianopsia homônima, a mesma metade (direita ou esquerda) é perdida nos dois olhos, o que indica lesão retroquiasmática do lado oposto ao defeito: trato óptico, corpo geniculado lateral, radiação óptica ou córtex occipital. Já a lesão do quiasma óptico tipicamente causa hemianopsia heterônima bitemporal, como nos adenomas de hipófise. A pesquisa é feita à beira do leito pela campimetria de confrontação e confirmada pela campimetria computadorizada.
A poupança macular, com preservação da visão central, é o achado clássico das lesões do córtex occipital, sobretudo no infarto da artéria cerebral posterior. A explicação mais aceita é que o polo occipital, onde a mácula está representada, também recebe colaterais da artéria cerebral média. Além disso, a representação macular ocupa uma área cortical muito extensa. Os defeitos occipitais costumam ser muito congruentes, ou seja, quase idênticos nos dois olhos.
Armadilhas: lesões da radiação óptica no lobo temporal (alça de Meyer) dão quadrantanopsia superior, e no lobo parietal dão quadrantanopsia inferior. Lesões anteriores ao córtex em geral não poupam a mácula. O paciente com hemianopsia muitas vezes não percebe o déficit e só o descobre por acidentes, como bater o carro, situação que exige orientação sobre a aptidão para dirigir.
- Aquiasma óptico.
A lesão do quiasma óptico atinge as fibras nasais que cruzam e causa tipicamente hemianopsia heterônima bitemporal, não homônima.
- Bradiação óptica.
A lesão da radiação óptica causa hemianopsia ou quadrantanopsia homônima contralateral, em geral sem poupança macular. Esse achado é mais típico do córtex occipital.
- Ccorpo geniculado lateral.
A lesão do corpo geniculado lateral é rara e produz defeitos homônimos, por vezes setoriais, em geral sem poupança macular.
- Dcórtex occipital.
A lesão do córtex occipital, classicamente por infarto da artéria cerebral posterior, causa hemianopsia homônima contralateral e congruente com poupança macular, graças à colateral da artéria cerebral média no polo occipital.
Dica de prova
Bitemporal aponta para o quiasma, homônima aponta para lesão retroquiasmática, e homônima com poupança macular aponta para o córtex occipital (artéria cerebral posterior).
- Zhang X, Kedar S, Lynn MJ, Newman NJ, Biousse V. Homonymous hemianopias: clinical-anatomic correlations in 904 cases. Neurology. 2006;66(6):906-10.
- Ropper AH, Samuels MA, Klein JP, Prasad S. Adams and Victor's Principles of Neurology. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2019.
Acidente vascular cerebral (AVC)
1Ideia central
AVC é déficit neurológico súbito por causa vascular, isquêmica ou hemorrágica. Para prova, o ponto central é reconhecer déficit focal de início abrupto, diferenciar isquemia de hemorragia com neuroimagem e saber a janela de reperfusão.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente com início súbito de hemiparesia, afasia, desvio de rima, hemianopsia, disartria, ataxia ou rebaixamento do nível de consciência.
O dado que mata a questão é o tempo de início dos sintomas, porque ele define trombólise, trombectomia e conduta inicial.
Padrão clássico:
Déficit focal súbito: pensar em AVC até prova em contrário.
Tomografia de crânio sem contraste: primeiro exame para excluir hemorragia.
AVC isquêmico com janela até 4,5 horas: avaliar trombólise intravenosa.
Suspeita de oclusão de grande vaso: avaliar trombectomia mecânica.
Hipoglicemia pode simular AVC: glicemia capilar é obrigatória na chegada.
3Fisiopatologia essencial
No AVC isquêmico, há obstrução arterial com área central de infarto e zona de penumbra, que ainda pode ser salva se houver reperfusão rápida. Por isso, tempo é cérebro.
No AVC hemorrágico, há ruptura vascular com sangramento intraparenquimatoso ou subaracnoideo, efeito de massa, hipertensão intracraniana e risco de deterioração neurológica. Aqui, trombólise é contraindicada.
Para prova, não precisa decorar cascata molecular. Precisa entender que AVC isquêmico pede reperfusão quando elegível, enquanto AVC hemorrágico pede controle pressórico, reversão de anticoagulação quando houver e avaliação neurocirúrgica conforme o caso.
4Quadro clínico
Mais cobrado
Hemiparesia ou hemiplegia súbita.
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