Uma das queixas mais frequentes nas consultas nas UBS é cefaleia, que pode ter como causas desde condições muito benignas até potencialmente ameaçadoras à vida do paciente. Na abordagem inicial das cefaleias, é importante saber identificar sinais de alarme que sugerem uma causa secundária de maior gravidade. Quais sinais de alarme para cefaleia secundária?
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A questão cobra o reconhecimento dos sinais de alarme (red flags) que sugerem cefaleia secundária e indicam investigação complementar. Para acertar, basta escolher a alternativa em que os dois itens são sinais de alarme. Fotofobia e pródromos aparecem com frequência na enxaqueca, que é primária, e por isso derrubam A, C e D.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Cefaleia nova após os 50 anos + imunossupressão (HIV ou corticoide) = sinais de alarme para cefaleia secundária → investigar (neuroimagem e exames conforme a suspeita)
Os sinais de alarme cefaleia (red flags) são achados da história e do exame que aumentam a probabilidade de uma causa secundária, como hemorragia subaracnóidea, meningite, tumor, abscesso, arterite de células gigantes ou trombose venosa cerebral. A cefaleia secundária é a que decorre de outra doença, ao contrário das cefaleias primárias (enxaqueca, cefaleia tensional, cefaleia em salvas). Na atenção primária, reconhecer esses sinais define quem precisa de investigação e encaminhamento.
A lista mais usada é o mnemônico SNOOP, ampliado para SNNOOP10. Os principais itens são: sintomas sistêmicos (febre, perda de peso, exantema), neoplasia prévia, déficit neurológico focal ou alteração de consciência, início súbito (cefaleia em trovoada), início após os 50 anos, mudança de padrão ou cefaleia nova e progressiva. Também entram piora com Valsalva, desencadeamento por mudança de postura, papiledema, gestação ou puerpério, dor ocular com sinais autonômicos, cefaleia pós-traumática, imunossupressão (HIV, uso de corticoides ou imunossupressores) e uso excessivo de analgésicos. A rigidez de nuca (meningismo) também é sinal de alarme.
A principal armadilha é confundir sintomas comuns da enxaqueca com sinais de alarme. Fotofobia, fonofobia, náuseas, pródromos e aura típica fazem parte do quadro migranoso e, isolados, não indicam causa secundária. Ausência de sinais de alarme com quadro típico de cefaleia primária dispensa neuroimagem de rotina.
- ARigidez de nuca e fotofobia.
A rigidez de nuca é sinal de alarme, pois sugere meningite ou hemorragia subaracnóidea. A fotofobia, porém, é sintoma frequente da enxaqueca e não indica causa secundária isoladamente.
- BInício após os 50 anos e imunossupressão (HIV ou uso de corticoides).
Os dois itens são sinais de alarme clássicos. Cefaleia nova após os 50 anos levanta suspeita de arterite de células gigantes e neoplasia. Imunossupressão aumenta o risco de infecções oportunistas do sistema nervoso central, como neurotoxoplasmose, criptococose e linfoma primário.
- CExantema e pródromos.
Exantema pode integrar os sinais sistêmicos de alarme, como as petéquias da meningococcemia. Pródromos, por outro lado, são característicos da enxaqueca, uma cefaleia primária.
- DImunossupressão (HIV ou uso de corticoides) e fotofobia.
Imunossupressão é sinal de alarme, mas a fotofobia não é. Basta um item que não seja sinal de alarme para a alternativa não responder à pergunta.
Dica de prova
Fotofobia, fonofobia, náuseas, pródromos e aura típica apontam para enxaqueca, não para cefaleia secundária. Procure idade acima de 50 anos, imunossupressão, febre, déficit focal, início em trovoada, meningismo e mudança de padrão.
- Do TP, Remmers A, Schytz HW, Schankin C, Nelson SE, Obermann M, et al. Red and orange flags for secondary headaches in clinical practice: SNNOOP10 list. Neurology. 2019;92(3):134-44.
Cefaleias
1Ideia central
Cefaleia em prova é menos sobre decorar todos os tipos e mais sobre separar três grupos: cefaleia primária típica, cefaleia secundária grave e cefaleia que exige neuroimagem ou punção lombar.
Para prova, o mais importante é reconhecer migrânea, cefaleia tensional e cefaleia em salvas, além das red flags que apontam para hemorragia subaracnoidea, meningite, hipertensão intracraniana, arterite de células gigantes e trombose venosa cerebral.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar um paciente com dor de cabeça e pedir o diagnóstico ou a próxima conduta.
O padrão clássico é:
Mulher jovem, crises recorrentes, dor unilateral pulsátil, náuseas, fotofobia e piora com esforço: pensar em migrânea.
Dor bilateral em aperto, leve a moderada, sem náuseas e sem piora com esforço: pensar em cefaleia tensional.
Homem jovem ou meia-idade, dor orbitária unilateral, muito intensa, com lacrimejamento, hiperemia conjuntival, rinorreia e inquietação: pensar em cefaleia em salvas.
Cefaleia súbita, explosiva, “pior da vida”: pensar em hemorragia subaracnoidea até prova em contrário.
Cefaleia com febre, rigidez de nuca e alteração do sensório: pensar em meningite.
Idoso com cefaleia nova, claudicação mandibular e alteração visual: pensar em arterite de células gigantes.
A palavra que entrega a questão costuma ser “súbita”, “explosiva”, “pior cefaleia da vida”, “lacrimejamento unilateral”, “aura”, “fotofobia” ou “claudicação mandibular”.
3Fisiopatologia essencial
Cefaleias primárias não têm lesão estrutural detectável como causa principal. A dor vem de ativação de vias trigeminovasculares, sensibilização central e disfunção de modulação da dor.
Na migrânea, a chave é a ativação trigeminovascular com liberação de neuropeptídeos, especialmente CGRP. Isso explica dor pulsátil, náuseas, foto-fonofobia e resposta a triptanos e anti-CGRP.
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