No que concerne ao trauma retroperitoneal, assinale a alternativa correta.
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AssinarTrauma abdominal e pélvico
UFGD2020Acesso direto
A questão cobra conceitos clássicos de trauma retroperitoneal: zonas do retroperitônio, conduta nas lesões duodenais e pancreáticas e técnicas de proteção do reparo duodenal. A maioria das lesões duodenais é de baixo grau e pode ser tratada com reparo primário (desbridamento e sutura), por isso a alternativa B é a correta. Procedimentos complexos ficam para a minoria das lesões graves.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Trauma duodenal + lesão de baixo grau (maioria dos casos) = reparo primário → exclusão pilórica ou procedimentos maiores apenas para lesões complexas
O retroperitonio, ou espaço retroperitoneal, é dividido em três zonas para orientar a conduta diante de um hematoma. A zona I é central: vai do hiato aórtico ao promontório sacral e contém aorta, veia cava, vasos mesentéricos, pâncreas e duodeno. A zona II é lateral (perirrenal) e abriga rins, adrenais, ureteres e cólons ascendente e descendente. A zona III é pélvica e contém vasos ilíacos e o reto extraperitoneal.
Na conduta do hematoma retroperitoneal, a zona I deve ser explorada em qualquer mecanismo. A zona II costuma ser explorada no trauma penetrante e, no contuso, apenas se o hematoma estiver expansivo, pulsátil ou roto. A zona III, no trauma contuso, geralmente se associa a fratura pélvica: não se abre o hematoma, e o controle é feito com angioembolização ou empacotamento pré-peritoneal. No trauma penetrante, a zona III é explorada.
No trauma duodenal, a maioria das lesões se resolve com reparo primário. Nas lesões complexas, pode-se proteger a sutura com exclusão pilórica: gastrotomia, fechamento do piloro por dentro do estômago e gastrojejunostomia. Essa técnica não deve ser confundida com a diverticulização duodenal, que inclui antrectomia. No trauma pancreático também predominam lesões de baixo grau, tratadas com drenagem; a pancreatectomia distal fica reservada à lesão ductal à esquerda dos vasos mesentéricos (grau III).
- AA zona III se estende desde o hiato esofágico até o promontório.
O trajeto descrito (região do hiato até o promontório, na linha média) corresponde à zona I, central. A zona III é a pélvica, abaixo do promontório.
- BA maioria das lesões duodenais requerem apenas sutura primária.
A grande maioria das lesões duodenais é de baixo grau e pode ser tratada com desbridamento e sutura primária. Técnicas de proteção ou ressecção ficam para a minoria das lesões complexas.
- CA maioria das lesões pancreáticas são lacerações grau III e requerem pancreatectomia.
A maioria das lesões pancreáticas é de grau I ou II (contusão ou laceração sem lesão ductal), tratadas com hemostasia e drenagem. A pancreatectomia distal é indicada no grau III, que não é o mais frequente.
- DA técnica de exclusão pilórica de Vaughan/Jordan compreende a antrectomia com gastrojejunostomia terminolateral.
A exclusão pilórica (Vaughan e Jordan) consiste em gastrotomia, fechamento do piloro e gastrojejunostomia, sem ressecção gástrica. Antrectomia com gastrojejunostomia faz parte da diverticulização duodenal de Berne.
- EA maioria dos pacientes com hematoma retroperitoneal não apresenta lesão coexistente de estrutura intraperitoneal.
Lesões intraperitoneais associadas são frequentes em pacientes com hematoma retroperitoneal, principalmente no trauma penetrante. Por isso, a laparotomia deve sempre inspecionar toda a cavidade.
Dica de prova
Zona I sempre se explora; zona III no trauma contuso não se abre. No duodeno, a regra é o reparo primário, e exclusão pilórica não inclui antrectomia (isso é diverticulização).
- Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA, Jurkovich GJ, Champion HR, Gennarelli TA, et al. Organ injury scaling, II: Pancreas, duodenum, small bowel, colon, and rectum. J Trauma. 1990;30(11):1427-9.
- Feliciano DV, Mattox KL, Moore EE, editors. Trauma. 8th ed. New York: McGraw-Hill Education; 2017.
- Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
Trauma abdominal e pélvico
1Ideia central
Trauma abdominal e pélvico é toda lesão traumática que pode causar hemorragia intra-abdominal, lesão de víscera oca, contaminação peritoneal ou instabilidade pélvica. Para prova, o ponto central é decidir rápido se o paciente precisa de laparotomia, angioembolização, fixação pélvica ou observação.
O que separa este tema dos vizinhos é a combinação entre mecanismo do trauma, estabilidade hemodinâmica e sinais de peritonite. A banca não quer uma lista de órgãos lesados: quer saber quem opera, quem faz tomografia e quem vai direto para controle de sangramento.
2Como cai na prova
O padrão clássico é paciente politraumatizado após colisão automobilística, atropelamento, queda de altura, ferimento por arma branca ou ferimento por arma de fogo, com dor abdominal, hipotensão, taquicardia, distensão abdominal, equimose, fratura pélvica ou alteração do nível de consciência.
O dado que mata a questão costuma ser:
Instabilidade hemodinâmica + FAST positivo: laparotomia exploradora.
Instabilidade hemodinâmica + suspeita de fratura pélvica: contenção pélvica imediata.
Estável + trauma fechado abdominal: tomografia com contraste.
Peritonite, evisceração ou empalamento: abordagem cirúrgica.
Ferimento penetrante por arma de fogo no abdome: geralmente laparotomia, especialmente se transperitoneal ou instável.
Lesão de víscera oca: dor progressiva, pneumoperitônio, líquido livre sem lesão de órgão sólido, leucocitose e irritação peritoneal.
A palavra que entrega o diagnóstico em prova é instabilidade. Ela define a conduta mais do que o órgão lesado.
3Fisiopatologia essencial
No trauma abdominal, a morte evitável costuma vir de hemorragia não controlada. Baço, fígado, mesentério, grandes vasos e pelve são fontes importantes de sangramento.
No trauma fechado, predomina desaceleração e compressão. Isso rompe órgãos sólidos, mesentério e vísceras ocas. O baço é o órgão sólido mais lembrado em prova no trauma abdominal fechado.
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