Um homem de 35 anos sofreu um acidente automobilístico e deu entrada no PS com dor abdominal difusa. Após o ABCDE e exames complementares (tomografia) foi diagnosticada lesão hepática de 3 cm de comprimento e mínima quantidade de líquido no espaço de Morrison. A melhor conduta seria:
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AssinarTrauma abdominal e pélvico
HMASP2016Acesso direto
A questão cobra a conduta no trauma hepático fechado de pequena monta em paciente que, por ter realizado tomografia após o ABCDE, está hemodinamicamente estável. Uma laceração hepática pequena com hemoperitônio mínimo no espaço hepatorrenal, sem peritonite, é indicação de tratamento não operatório. Esse tratamento consiste em monitorização hemodinâmica, exame abdominal seriado e hematócrito seriado.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Trauma abdominal fechado + paciente estável que fez TC + laceração hepática pequena + líquido mínimo no espaço de Morrison + sem peritonite = trauma hepático de baixo grau → tratamento não operatório com monitorização e hematócrito seriado
O espaço de Morrison, ou recesso hepatorrenal, é o espaço peritoneal potencial entre a face visceral do lobo direito do fígado e o rim direito. Com o paciente em decúbito dorsal, é a porção mais pendente do compartimento supramesocólico. Por isso é um dos primeiros locais onde se acumula sangue livre vindo do fígado ou de outras vísceras.
No trauma, é a primeira janela avaliada no FAST (quadrante superior direito), junto com as janelas pericárdica, esplenorrenal e pélvica. No FAST, o hemoperitônio aparece como uma faixa anecoica entre o fígado e o rim. Na tomografia, a quantidade de líquido nesse espaço ajuda a estimar o volume do sangramento.
Armadilha clássica: achar líquido no espaço de Morrison não é, por si só, indicação de laparotomia. O que define a conduta é a hemodinâmica. O paciente estável, sem peritonite e com lesão de órgão sólido identificada recebe tratamento não operatório. Se houver extravasamento de contraste (blush), associa-se a angioembolização. A laparotomia fica para instabilidade, peritonite ou falha do tratamento conservador.
- AMonitorização hemodinâmica e seriar hematócrito.
É a conduta adequada. Paciente estável com lesão hepática pequena e hemoperitônio mínimo é candidato ao tratamento não operatório, com monitorização hemodinâmica, exame físico seriado e hematócrito seriado para detectar sangramento persistente ou tardio.
- BLaparotomia exploradora.
A laparotomia exploradora no trauma hepático é indicada por instabilidade hemodinâmica, peritonite ou falha do tratamento não operatório, e nenhuma dessas situações está presente. Operar esse paciente aumenta a morbidade sem benefício.
- CMapeamento duplex venoso hepático.
O duplex venoso hepático não faz parte da avaliação nem do tratamento do trauma hepático agudo. A tomografia com contraste já caracterizou a lesão.
- DLaparoscopia.
A laparoscopia não tem papel nesse cenário. O diagnóstico já foi feito pela tomografia, e o paciente estável com lesão de órgão sólido deve ser conduzido de forma não operatória.
- ECirurgia de controle de dano.
A cirurgia de controle de dano é reservada para pacientes graves e instáveis, com sangramento maciço e risco da tríade letal (hipotermia, acidose e coagulopatia). Não se aplica a um paciente estável com lesão pequena.
Dica de prova
No trauma de fígado ou baço, quem decide a cirurgia é a hemodinâmica, não o líquido nem o grau da lesão: paciente estável e sem peritonite recebe tratamento não operatório. A laceração na escala da AAST é graduada pela profundidade, não pelo comprimento.
- Coccolini F, Coimbra R, Ordonez C, Kluger Y, Vega F, Moore EE, et al. Liver trauma: WSES 2020 guidelines. World J Emerg Surg. 2020;15:24.
- Kozar RA, Crandall M, Shanmuganathan K, Zarzaur BL, Coburn M, Cribari C, et al. Organ injury scaling 2018 update: Spleen, liver, and kidney. J Trauma Acute Care Surg. 2018;85(6):1119-22.
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS): student course manual. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
Trauma abdominal e pélvico
1Ideia central
Trauma abdominal e pélvico é toda lesão traumática que pode causar hemorragia intra-abdominal, lesão de víscera oca, contaminação peritoneal ou instabilidade pélvica. Para prova, o ponto central é decidir rápido se o paciente precisa de laparotomia, angioembolização, fixação pélvica ou observação.
O que separa este tema dos vizinhos é a combinação entre mecanismo do trauma, estabilidade hemodinâmica e sinais de peritonite. A banca não quer uma lista de órgãos lesados: quer saber quem opera, quem faz tomografia e quem vai direto para controle de sangramento.
2Como cai na prova
O padrão clássico é paciente politraumatizado após colisão automobilística, atropelamento, queda de altura, ferimento por arma branca ou ferimento por arma de fogo, com dor abdominal, hipotensão, taquicardia, distensão abdominal, equimose, fratura pélvica ou alteração do nível de consciência.
O dado que mata a questão costuma ser:
Instabilidade hemodinâmica + FAST positivo: laparotomia exploradora.
Instabilidade hemodinâmica + suspeita de fratura pélvica: contenção pélvica imediata.
Estável + trauma fechado abdominal: tomografia com contraste.
Peritonite, evisceração ou empalamento: abordagem cirúrgica.
Ferimento penetrante por arma de fogo no abdome: geralmente laparotomia, especialmente se transperitoneal ou instável.
Lesão de víscera oca: dor progressiva, pneumoperitônio, líquido livre sem lesão de órgão sólido, leucocitose e irritação peritoneal.
A palavra que entrega o diagnóstico em prova é instabilidade. Ela define a conduta mais do que o órgão lesado.
3Fisiopatologia essencial
No trauma abdominal, a morte evitável costuma vir de hemorragia não controlada. Baço, fígado, mesentério, grandes vasos e pelve são fontes importantes de sangramento.
No trauma fechado, predomina desaceleração e compressão. Isso rompe órgãos sólidos, mesentério e vísceras ocas. O baço é o órgão sólido mais lembrado em prova no trauma abdominal fechado.
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