Trauma torácico

3Fisiopatologia essencial

No trauma torácico, o problema imediato costuma ser ventilatório, circulatório ou ambos.

No pneumotórax hipertensivo, o ar entra no espaço pleural e não sai. A pressão intratorácica aumenta, colaba o pulmão, desloca o mediastino, reduz o retorno venoso e causa choque obstrutivo. Por isso o diagnóstico é clínico e a conduta é imediata.

No hemotórax maciço, o paciente sangra para a cavidade pleural. O choque é hemorrágico, e a drenagem torácica é diagnóstico e tratamento inicial.

No tamponamento cardíaco, o sangue no pericárdio impede o enchimento diastólico. A tríade de Beck é hipotensão, turgência jugular e bulhas abafadas, mas na prova basta instabilidade com trauma penetrante precordial e FAST positivo.

Na contusão pulmonar, há lesão do parênquima com edema e hemorragia alveolar. A hipoxemia pode piorar nas primeiras 24 a 48 horas.

No tórax instável, fraturas em pelo menos 2 pontos de 2 ou mais arcos costais criam segmento móvel. O problema não é só a parede torácica: a contusão pulmonar associada costuma ser o que mais causa insuficiência respiratória.

4Quadro clínico

Mais cobrado

Pneumotórax hipertensivo:

• dispneia intensa;

• hipotensão;

• taquicardia;

• murmúrio vesicular abolido unilateral;

• hipertimpanismo;

• possível desvio de traqueia;

• turgência jugular pode aparecer, mas pode faltar se houver hipovolemia associada.

Hemotórax maciço:

• choque;

• murmúrio vesicular reduzido;

• macicez à percussão;

• drenagem torácica com grande volume de sangue.

Tamponamento cardíaco:

• trauma penetrante em região precordial;

• hipotensão;

• turgência jugular;

• bulhas abafadas;

• FAST com líquido pericárdico.

Pneumotórax aberto:

• ferida torácica aspirativa;

• ruído de sucção;

• insuficiência ventilatória.

Tórax instável:

• dor intensa;

• crepitação;

• movimento paradoxal;

• hipoxemia por contusão pulmonar associada.

Também pode cair

Contusão pulmonar:

• dispneia;

• hipoxemia;

• infiltrado pulmonar após trauma;

• piora progressiva nas primeiras horas.

Lesão traqueobrônquica:

• enfisema subcutâneo importante;

• pneumotórax persistente;

• grande escape aéreo pelo dreno;

• pulmão que não reexpande após drenagem.

Lesão de aorta torácica:

• trauma de alta energia ou desaceleração;

• dor torácica ou dorsal;

• assimetria de pulsos pode aparecer;

• radiografia com mediastino alargado;

• angiotomografia confirma.

Ruptura diafragmática:

• trauma toracoabdominal, mais comum à esquerda;

• alças intestinais no tórax;

• sonda nasogástrica projetada no hemitórax;

• pode ser confundida com hemotórax ou pneumotórax.

Red flags

• Hipotensão em trauma torácico nunca é para observar.

• Dispneia com murmúrio abolido unilateral em paciente instável é pneumotórax hipertensivo até prova em contrário.

• Saída volumosa e imediata de sangue no dreno torácico pesa para toracotomia, mas o corte fixo de 1.500 mL foi relativizado: a decisão pesa o estado fisiológico (instabilidade, sangramento contínuo), não só o número.

• Sangramento persistente pelo dreno maior que 200 mL/h por 2 a 4 horas também sugere toracotomia, sempre associado ao quadro clínico.

• Trauma penetrante precordial com choque sugere tamponamento até prova em contrário.

• Pneumotórax pequeno vira problema grande se o paciente precisar de ventilação com pressão positiva.