Homem, 81 anos de idade, internado em enfermaria de hospital secundário por quadro de pneumonia, em uso de ceftriaxona. No 5º dia de internação, evoluiu com delirium hipoativo, hipotensão e febre. Foi realizado novo rastreio infeccioso, sendo diagnosticada infecção do trato urinário. A urocultura foi entregue ao médico com um problema de impressão, mas era possível ler "ESBL positivo". Identifique o significado de ESBL
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PSU2023Acesso direto
A questão cobra o significado da sigla ESBL, que vem do inglês extended-spectrum beta-lactamase, ou betalactamase de espectro estendido. O contexto clínico mostra um cenário típico: um idoso internado em uso de ceftriaxona desenvolve infecção por bactéria resistente a cefalosporinas. Basta traduzir a sigla e lembrar que ela nomeia a enzima, não o microrganismo.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Idoso internado + uso prévio de ceftriaxona + nova infecção urinária com urocultura ESBL positivo = enterobactéria produtora de betalactamase de espectro estendido → evitar cefalosporinas e preferir carbapenêmico se grave
As cefalosporinas 3 geração (ceftriaxona, cefotaxima e ceftazidima) são betalactâmicos com boa atividade contra enterobactérias. Por isso são muito usadas em pneumonia, infecção urinária complicada e meningite. O principal mecanismo de resistência das enterobactérias a esse grupo é a produção de ESBL, sigla em inglês para betalactamase de espectro estendido.
Essas enzimas geralmente são codificadas em plasmídeos, dos tipos TEM, SHV e, hoje predominante, CTX-M. Elas hidrolisam penicilinas, cefalosporinas de primeira a terceira geração e aztreonam, e a cefepima não é considerada confiável. Os carbapenêmicos e as cefamicinas, como a cefoxitina, permanecem estáveis. As ESBL são inibidas in vitro por inibidores de betalactamase, como clavulanato e tazobactam. São mais encontradas em Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae.
Armadilha de prova: ESBL é o nome da enzima, não da bactéria. Uso prévio de cefalosporinas, internação e idade avançada são fatores de risco. Na infecção grave por enterobactéria produtora de ESBL, os carbapenêmicos são a escolha: no ensaio MERINO, piperacilina-tazobactam foi inferior ao meropeném na bacteremia por E. coli ou Klebsiella resistentes à ceftriaxona.
- AEnterobactéria produtora de betalactamase.
É um distrator plausível porque as ESBL são de fato produzidas principalmente por enterobactérias. Porém, a sigla designa a enzima (beta-lactamase), e não a bactéria que a produz.
- BBetalactamase de espectro estendido.
ESBL significa extended-spectrum beta-lactamase, ou seja, betalactamase de espectro estendido. Essa enzima inativa penicilinas, cefalosporinas até a terceira geração e aztreonam.
- CEnterobactéria sensível à betalactamase.
A sigla não descreve sensibilidade, e a ideia é oposta à realidade. Bactérias produtoras de ESBL são resistentes aos betalactâmicos que a enzima hidrolisa.
- DBetalactamase de baixo espectro.
A letra E da sigla vem de extended, isto é, espectro estendido. O nome existe justamente porque essas enzimas ampliaram o espectro das betalactamases clássicas para incluir as cefalosporinas de terceira geração.
Dica de prova
ESBL é a enzima, betalactamase de espectro estendido, que derruba as cefalosporinas de terceira geração e o aztreonam. Na infecção grave, pense em carbapenêmico.
- Paterson DL, Bonomo RA. Extended-spectrum beta-lactamases: a clinical update. Clin Microbiol Rev. 2005;18(4):657-86.
- Harris PNA, Tambyah PA, Lye DC, Mo Y, Lee TH, Yilmaz M, et al. Effect of piperacillin-tazobactam vs meropenem on 30-day mortality for patients with E coli or Klebsiella pneumoniae bloodstream infection and ceftriaxone resistance: a randomized clinical trial. JAMA. 2018;320(10):984-94.
Antibioticoterapia
1Ideia central
A escolha do antibiótico depende de quatro coisas: foco provável + germe provável + gravidade + perfil do paciente (alergia, gestação, idade, função renal, uso recente de antibiótico, internação). Começa-se de forma empírica e, quando a cultura chega, descalona-se para o menor espectro eficaz. Para a prova, o tema tem uma base que cai sempre (o que cada classe cobre e o que não cobre, bactericida × bacteriostático, empírica × específica) e um segundo andar de detalhes: mecanismo de ação, toxicidade marcante, gestante e recém-nascido, alergia a penicilina e germes resistentes (ESBL, AmpC, KPC, MRSA, VRE). O esquema empírico de cada síndrome (PAC, ITU, meningite, DIP, sepse, IST) fica no tema da própria doença; aqui fica o que vale para qualquer infecção.
2Como cai na prova
Diante de uma questão de antibiótico, siga esta ordem: (1) qual é o foco? (2) quais germes são prováveis? (3) preciso cobrir MRSA, Pseudomonas, anaeróbios ou atípicos? (4) há alergia, gestação ou insuficiência renal? (5) depois da cultura, dá para estreitar o espectro?
Cobertura: "qual antibiótico cobre Pseudomonas", "qual cefalosporina cobre MRSA", "por que o betalactâmico falhou na pneumonia atípica".
Associação droga e efeito adverso: "assinale a associação que NÃO corresponde". A clássica falsa é quinolona com ototoxicidade (ototóxico é aminoglicosídeo).
Gestante: "qual antibiótico deve ser evitado". Resposta típica: quinolona ou tetraciclina; sulfametoxazol-trimetoprima (SMX-TMP) no 1º e no 3º trimestres; nitrofurantoína depois de 36 semanas.
Cultura com resistência: caso de enfermaria ou UTI com urocultura ou hemocultura "ESBL positivo", "KPC" ou "metalobetalactamase", e a pergunta é a droga.
Mecanismo: "são inibidores da síntese da parede celular", "qual interfere na síntese proteica", "quinolonas inibem a DNA girase".
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