Mulher, 40a, apresentou febre e edema no lado esquerdo do pescoço há quatro semanas. Exame físico: linfonodos supraclaviculares esquerdos e axilares esquerdos aumentados de volume, indolores à palpação, móveis e de consistência aumentada. Fígado palpável a 2cm do rebordo costal direito, baço palpável. Exames laboratoriais: LDH = 628UI/dL; sorologias: mononucleose IgG+, IgM negativa; HIV negativo; Citomegalovírus IgG +, IgM negativo; hemoculturas negativas. Radiograma de tórax normal. O exame que confirma a hipótese diagnóstica é:
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Universidade Estadual de Campinas2025Acesso direto
A questão cobra o exame que confirma o diagnóstico de linfoma diante de linfonodomegalia supraclavicular e axilar, febre, hepatoesplenomegalia e LDH elevado, já descartadas infecções agudas por EBV, CMV e HIV. Linfoma é um diagnóstico histológico. Por isso, a confirmação vem da biópsia de linfonodo, de preferência excisional, com histopatologia e imuno-histoquímica.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Linfonodos supraclaviculares e axilares endurecidos + febre + hepatoesplenomegalia + LDH elevado + sorologias sem infecção aguda = suspeita de linfoma → biópsia excisional de linfonodo com imuno-histoquímica
Os linfonodos supraclaviculares são os de maior risco de malignidade entre as cadeias periféricas. Por isso, linfonodomegalia nessa região deve sempre ser investigada, mesmo em paciente jovem. A localização sugere a origem: o linfonodo supraclavicular esquerdo (nódulo de Virchow) recebe drenagem do abdome e se associa a neoplasias como câncer gástrico. O direito drena mediastino, pulmões e esôfago. Ambos também são sítios frequentes de linfoma.
Na suspeita de linfoma, o diagnóstico exige avaliação da arquitetura do linfonodo e imunofenotipagem. A biópsia excisional, com histopatologia e imuno-histoquímica, é o método preferido. A biópsia por agulha grossa (core) é aceitável quando a excisão não é viável. A punção aspirativa por agulha fina isolada não basta, porque não preserva a arquitetura e não permite classificar o linfoma.
Armadilha clássica: confundir diagnóstico com estadiamento. Exames de sangue (hemograma, LDH, função hepática), tomografia e PET-CT servem para estadiar e avaliar o prognóstico depois da confirmação histológica. Nenhum deles confirma o diagnóstico.
- ABiópsia em linfonodo OU histopatológico de linfonodo OU sinonímia.
A biópsia do linfonodo com estudo histopatológico e imuno-histoquímico é o único exame da lista que confirma e classifica o linfoma. A forma preferida é a biópsia excisional.
- BPunção aspirativa do linfonodo.
A punção aspirativa por agulha fina obtém apenas células soltas, sem a arquitetura do linfonodo. Pode sugerir malignidade, mas não confirma nem classifica linfoma.
- CExame de sangue para estadiamento.
Exames de sangue como hemograma e LDH são inespecíficos. Entram no estadiamento e no prognóstico, não no diagnóstico.
- DTomografia computadorizada do abdome.
A tomografia de abdome avalia a extensão da doença (linfonodos retroperitoneais, fígado e baço). É exame de estadiamento e não substitui a histologia.
- EExame de imagem do tórax.
A imagem do tórax pode mostrar massa mediastinal, mas não define a natureza da lesão. Além disso, a radiografia da paciente já foi normal.
Dica de prova
Linfoma se confirma com tecido: biópsia de linfonodo, de preferência excisional, com imuno-histoquímica. Punção aspirativa, exames de sangue e imagem não confirmam o diagnóstico.
- Cheson BD, Fisher RI, Barrington SF, Cavalli F, Schwartz LH, Zucca E, et al. Recommendations for initial evaluation, staging, and response assessment of Hodgkin and non-Hodgkin lymphoma: the Lugano classification. J Clin Oncol. 2014;32(27):3059-68.
- Gaddey HL, Riegel AM. Unexplained lymphadenopathy: evaluation and differential diagnosis. Am Fam Physician. 2016;94(11):896-903.
- Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998;58(6):1313-20.
Linfomas
1Ideia central
Linfomas são neoplasias de linfócitos que se apresentam, para prova, como linfonodomegalia persistente, sintomas B e massa mediastinal ou abdominal, dividindo-se principalmente em linfoma de Hodgkin e linfomas não Hodgkin.
O que separa os dois grandes grupos é:
Linfoma de Hodgkin: disseminação mais previsível, geralmente linfonodal contígua, presença de células de Reed-Sternberg e associação clássica com linfonodo cervical indolor em jovem.
Linfoma não Hodgkin: grupo heterogêneo, mais comum em idosos, pode ter doença extranodal, disseminação menos previsível e comportamento que varia de indolente a muito agressivo.
Para prova, o mais importante é reconhecer o padrão clínico, saber quando biopsiar, diferenciar Hodgkin de não Hodgkin e lembrar das urgências onco-hematológicas.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar um paciente com:
Linfonodomegalia indolor, persistente, endurecida e maior que 2 cm.
Sintomas B: febre inexplicada, sudorese noturna profusa e perda de peso maior que 10% em 6 meses.
Prurido, fadiga e febre recorrente.
Massa mediastinal, especialmente no linfoma de Hodgkin esclerose nodular e no linfoma linfoblástico.
Hepatoesplenomegalia ou citopenias quando há acometimento avançado.
Doença extranodal no linfoma não Hodgkin, como trato gastrointestinal, pele, sistema nervoso central, testículo, osso ou anel de Waldeyer.
A palavra que entrega o diagnóstico costuma ser linfonodo indolor persistente. O dado que mata a questão é: linfonodo suspeito não se acompanha indefinidamente, deve ser biopsiado, preferencialmente por biópsia excisional.
3Fisiopatologia essencial
Linfomas surgem por proliferação clonal de linfócitos B, T ou NK em diferentes estágios de maturação.
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