Num paciente com hemoperitônio devido a ruptura esplênica, a pressão exercida durante a palpação no abdome superior esquerdo com dor reflexa em ombro esquerdo, nos denominamos de sinal de:
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AssinarTrauma abdominal e pélvico
EMESCAM2019Acesso direto
A questão cobra o reconhecimento de um epônimo semiológico do trauma abdominal. Dor referida no ombro esquerdo durante a palpação do hipocôndrio esquerdo, em paciente com hemoperitônio por ruptura esplênica, é a descrição clássica do sinal de Kehr, portanto a resposta é a alternativa C.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Ruptura esplênica + hemoperitônio + dor referida no ombro esquerdo à palpação do abdome superior esquerdo = sinal de Kehr
O sinal de Kehr é a dor referida na ponta do ombro esquerdo em paciente com sangue ou outro irritante na cavidade peritoneal junto ao diafragma, classicamente na ruptura esplênica. O mecanismo é a irritação da face inferior do diafragma, inervada pelo nervo frênico (raízes C3 a C5). Essas raízes compartilham segmentos medulares com a pele da região do ombro, e por isso o cérebro interpreta o estímulo diafragmático como dor no ombro.
Pode ser pesquisado pela palpação do quadrante superior esquerdo do abdome ou com o paciente em decúbito com a cabeça mais baixa (Trendelenburg), o que faz o sangue se acumular sob o diafragma. Não é exclusivo do baço: qualquer hemoperitônio que irrite o diafragma pode causá-lo, como na gravidez ectópica rota, e a irritação do hemidiafragma direito pode gerar dor no ombro direito.
Armadilha de prova: o sinal de Kehr é um achado de exame físico que sugere hemoperitônio, mas sua ausência não exclui lesão esplênica. No trauma, a investigação segue o ATLS, com FAST no paciente instável e tomografia no estável. Não confunda dor referida no ombro com o sinal de Blumberg, que é a dor à descompressão brusca por irritação peritoneal.
- ABloomberg específico
O sinal de Blumberg é a dor à descompressão brusca do abdome e indica irritação peritoneal. É classicamente pesquisado no ponto de McBurney na apendicite aguda e não descreve dor referida no ombro.
- BThall
Não corresponde a um sinal semiológico consagrado de hemoperitônio ou de ruptura esplênica. Funciona apenas como distrator.
- CKehr
Dor referida no ombro esquerdo à palpação do abdome superior esquerdo, por irritação diafragmática do nervo frênico pelo sangue, é o sinal de Kehr, clássico da ruptura esplênica.
- DPinotti
Não corresponde a um sinal semiológico consagrado para hemoperitônio ou trauma esplênico. É apenas um distrator com sobrenome conhecido na cirurgia brasileira.
Dica de prova
Dor no ombro em paciente com trauma abdominal deve fazer pensar em sangue irritando o diafragma pelo nervo frênico. Se for o ombro esquerdo com suspeita de baço, a resposta é sinal de Kehr.
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS): student course manual. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
- Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston textbook of surgery: the biological basis of modern surgical practice. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
Trauma abdominal e pélvico
1Ideia central
Trauma abdominal e pélvico é toda lesão traumática que pode causar hemorragia intra-abdominal, lesão de víscera oca, contaminação peritoneal ou instabilidade pélvica. Para prova, o ponto central é decidir rápido se o paciente precisa de laparotomia, angioembolização, fixação pélvica ou observação.
O que separa este tema dos vizinhos é a combinação entre mecanismo do trauma, estabilidade hemodinâmica e sinais de peritonite. A banca não quer uma lista de órgãos lesados: quer saber quem opera, quem faz tomografia e quem vai direto para controle de sangramento.
2Como cai na prova
O padrão clássico é paciente politraumatizado após colisão automobilística, atropelamento, queda de altura, ferimento por arma branca ou ferimento por arma de fogo, com dor abdominal, hipotensão, taquicardia, distensão abdominal, equimose, fratura pélvica ou alteração do nível de consciência.
O dado que mata a questão costuma ser:
Instabilidade hemodinâmica + FAST positivo: laparotomia exploradora.
Instabilidade hemodinâmica + suspeita de fratura pélvica: contenção pélvica imediata.
Estável + trauma fechado abdominal: tomografia com contraste.
Peritonite, evisceração ou empalamento: abordagem cirúrgica.
Ferimento penetrante por arma de fogo no abdome: geralmente laparotomia, especialmente se transperitoneal ou instável.
Lesão de víscera oca: dor progressiva, pneumoperitônio, líquido livre sem lesão de órgão sólido, leucocitose e irritação peritoneal.
A palavra que entrega o diagnóstico em prova é instabilidade. Ela define a conduta mais do que o órgão lesado.
3Fisiopatologia essencial
No trauma abdominal, a morte evitável costuma vir de hemorragia não controlada. Baço, fígado, mesentério, grandes vasos e pelve são fontes importantes de sangramento.
No trauma fechado, predomina desaceleração e compressão. Isso rompe órgãos sólidos, mesentério e vísceras ocas. O baço é o órgão sólido mais lembrado em prova no trauma abdominal fechado.
No trauma penetrante, a trajetória importa. Ferimento por arma de fogo tem maior energia e maior chance de múltiplas lesões. Ferimento por arma branca pode ser avaliado de forma seletiva se o paciente estiver estável e sem peritonite.
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