A tríade letal do choque é composta de:
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AssinarAtendimento inicial ao politraumatizado
Secretaria de Saúde de Goiás2020Acesso direto
A questão cobra a composição da tríade letal do trauma, conceito clássico do choque hemorrágico no politraumatizado. Basta lembrar que o paciente em choque hemorrágico esfria, acidifica e sangra cada vez mais: acidose, hipotermia e coagulopatia.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Choque hemorrágico + hipoperfusão + perda de calor + consumo e diluição de fatores = acidose, hipotermia e coagulopatia (tríade letal) → controle de danos
A tríade letal do trauma é a associação de acidose, hipotermia e coagulopatia no paciente com choque hemorrágico. A acidose metabólica decorre da hipoperfusão tecidual e do metabolismo anaeróbio, com acúmulo de lactato. A hipotermia resulta da exposição do paciente, da menor produção de calor pelo choque e da infusão de fluidos e hemoderivados frios. A coagulopatia envolve perda e consumo de fatores, hemodiluição por reposição volêmica excessiva e a coagulopatia induzida pelo próprio trauma.
O ponto central é o ciclo vicioso: a hipotermia e a acidose prejudicam a função das enzimas da cascata de coagulação e das plaquetas, o que piora o sangramento. Mais sangramento agrava a hipoperfusão, a acidose e a hipotermia. Por isso, a tríade se associa a alta mortalidade e deve ser prevenida desde o atendimento inicial.
A resposta prática é a estratégia de controle de danos: cirurgia abreviada para conter hemorragia e contaminação, seguida de correção fisiológica na UTI e reoperação programada. Ela se combina com a ressuscitação de controle de danos, que inclui hipotensão permissiva, restrição de cristaloides, transfusão balanceada de concentrado de hemácias, plasma e plaquetas, fluidos aquecidos e ácido tranexâmico precoce. Armadilha comum em prova: trocar hipotermia por hipertermia ou acidose por alcalose.
- Aacidose, hipotermia, coagulopatia.
Acidose, hipotermia e coagulopatia são os três componentes clássicos da tríade letal, que se retroalimentam no choque hemorrágico.
- Balcalose, hipertermia, plaquetopenia.
O choque cursa com acidose, não com alcalose, e com hipotermia, não com hipertermia. A plaquetopenia pode ocorrer, mas o componente da tríade é a coagulopatia, conceito mais amplo.
- Cacidose, hipertermia, coagulação intravascular.
Hipertermia é o oposto do esperado, pois o paciente em choque perde calor. A coagulação intravascular disseminada pode ocorrer no trauma, mas o componente clássico da tríade é a coagulopatia.
- Dalcalose, hipotermia, plaquetose.
Alcalose e plaquetose são o oposto dos distúrbios do choque hemorrágico, que cursa com acidose e consumo de plaquetas e fatores de coagulação.
Dica de prova
O politraumatizado em choque fica frio, ácido e sangrando: hipotermia, acidose e coagulopatia. Qualquer alternativa com hipertermia, alcalose ou plaquetose está errada.
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS): student course manual. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
- Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR 3rd, Fruchterman TM, Kauder DR, et al. 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35(3):375-82.
- Moore EE. Thomas G. Orr Memorial Lecture. Staged laparotomy for the hypothermia, acidosis, and coagulopathy syndrome. Am J Surg. 1996;172(5):405-10.
Atendimento inicial ao politraumatizado
1Ideia central
Atendimento inicial ao politraumatizado é a abordagem sistematizada do doente traumatizado grave para identificar e tratar primeiro as lesões que matam mais rápido. Para prova, o mais importante é pensar em ABCDE, sempre com reavaliação contínua e tratamento simultâneo ao diagnóstico.
O que separa este tema dos vizinhos é que aqui não se busca o diagnóstico definitivo de todas as lesões. Busca-se estabilizar via aérea, ventilação, circulação, estado neurológico e exposição, evitando morte precoce por hipóxia, choque hemorrágico, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e lesões neurológicas secundárias.
2Como cai na prova
A banca costuma colocar vítima de acidente automobilístico, queda de altura, ferimento por arma branca, ferimento por arma de fogo ou atropelamento. O enunciado vem com instabilidade, rebaixamento do nível de consciência, dor torácica, dispneia, hipotensão, taquicardia, sangramento externo ou alteração pupilar.
A palavra que entrega o tema é prioridade. Se a questão pergunta “qual a próxima conduta?”, quase sempre a resposta segue a ordem do ABCDE, e não o exame mais sofisticado.
Padrões clássicos:
Rebaixamento do nível de consciência com risco de broncoaspiração: proteger via aérea com controle da coluna cervical.
Hipotensão após trauma: pensar em hemorragia até prova em contrário.
Dispneia, hipotensão, desvio de traqueia e murmúrio vesicular abolido: pneumotórax hipertensivo, tratar antes do raio-X.
Trauma torácico com turgência jugular, hipotensão e bulhas abafadas: tamponamento cardíaco.
Pelve instável e choque: estabilização pélvica precoce.
Glasgow ≤ 8: indicação clássica de via aérea definitiva.
3Fisiopatologia essencial
No trauma, a morte precoce geralmente vem de três mecanismos: hipóxia, hemorragia e lesão neurológica secundária.
A sequência ABCDE existe porque:
A: sem via aérea pérvia, o paciente morre por hipóxia rapidamente.
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