Quanto à suspeita de obstrução por bridas e aderência, assinale a alternativa correta.
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AssinarObstrução intestinal
Instituto de Assistência Médica ao Servidor Público Estadual (IAMSPE)2021Acesso direto
A questão cobra a conduta na suspeita de obstrução intestinal por bridas e aderências, em que a decisão central é entre tratamento clínico e cirurgia. A tomografia computadorizada com contraste venoso identifica sinais de estrangulamento (falha de realce da parede, alça fechada, edema de mesentério, líquido livre, pneumatose), o que permite indicar cirurgia precoce antes da peritonite franca. Por isso a alternativa B é a correta.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Obstrução por bridas + TC com falha de realce de parede, alça fechada ou líquido livre = sofrimento de alça → cirurgia precoce
As bridas intestinais são aderências fibrosas, quase sempre formadas após cirurgia abdominal ou pélvica prévia, e são a principal causa de obstrução do intestino delgado nos adultos. Na ausência de sinais de estrangulamento, a maioria dos casos resolve com tratamento clínico: jejum, hidratação venosa, correção de distúrbios eletrolíticos e descompressão por sonda nasogástrica.
A tomografia computadorizada com contraste venoso é o exame de escolha na suspeita de obstrução por bridas. Ela confirma o diagnóstico, localiza o ponto de transição e mostra sinais de sofrimento de alça, como falha de realce da parede, obstrução em alça fechada, sinal do redemoinho, edema de mesentério, líquido livre e pneumatose. A presença desses achados, junto com febre, taquicardia, leucocitose, dor contínua ou peritonite, indica cirurgia de urgência.
No tratamento clínico, o contraste hidrossolúvel por via oral ou pela sonda tem valor diagnóstico e prognóstico: quando chega ao cólon em até 24 horas, a resolução sem cirurgia é provável. Se o quadro não melhora após cerca de 72 horas de tratamento clínico, a cirurgia está indicada. Uma armadilha clássica é o abdome virgem de cirurgia: nesse caso a obstrução não deve ser atribuída a bridas sem investigar outras causas, como hérnias e neoplasias.
- AO tratamento cirúrgico depende mais do tempo de história dos sintomas que de outros fatores clínicos e de exame físico.
A indicação cirúrgica depende principalmente de sinais clínicos e tomográficos de estrangulamento ou peritonite e da falha do tratamento clínico. O tempo de história isolado não é o critério principal.
- BA tomografia pode facilitar a indicação cirúrgica precoce.
A tomografia mostra sinais de isquemia e de alça fechada que nem sempre são evidentes no exame físico. Assim, ela permite indicar a cirurgia antes da evolução para necrose e perfuração.
- CO uso de antibioticoterapia é obrigatório.
A antibioticoterapia não é obrigatória na obstrução por bridas sem complicação. Ela está indicada quando há suspeita de isquemia, perfuração ou peritonite, e como profilaxia no ato cirúrgico.
- DO tratamento clínico à base de morfina tem a resolução mais adequada.
O tratamento clínico se baseia em jejum, hidratação, correção eletrolítica e descompressão nasogástrica. A morfina serve apenas para analgesia, não trata a obstrução e pode piorar a motilidade intestinal.
- EA videolaparoscopia é considerada como padrão-ouro para o tratamento.
A videolaparoscopia é uma opção em pacientes selecionados, sobretudo quando se suspeita de brida única, mas não é considerada padrão-ouro. A escolha da via depende do quadro clínico e da experiência da equipe.
Dica de prova
Na obstrução por bridas, o tratamento clínico é a regra, mas sinais de estrangulamento na clínica ou na tomografia indicam cirurgia imediata, independentemente do tempo de evolução. Falha do tratamento clínico após cerca de 72 horas também indica cirurgia.
- Maung AA, Johnson DC, Piper GL, Barbosa RR, Rowell SE, Bokhari F, et al. Evaluation and management of small-bowel obstruction: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012;73(5 Suppl 4):S362-9.
- Ten Broek RPG, Krielen P, Di Saverio S, Coccolini F, Biffl WL, Ansaloni L, et al. Bologna guidelines for diagnosis and management of adhesive small bowel obstruction (ASBO): 2017 update of the evidence-based guidelines from the world society of emergency surgery ASBO working group. World J Emerg Surg. 2018;13:24.
Obstrução intestinal
1Ideia central
Obstrução intestinal é a interrupção mecânica ou funcional da progressão do conteúdo intestinal. Para prova, o mais importante é separar obstrução de intestino delgado, obstrução de cólon, íleo paralítico e abdome agudo complicado por estrangulamento, isquemia ou perfuração.
O dado que muda conduta é: obstrução simples pode começar com tratamento conservador; obstrução com sofrimento vascular, peritonite, alça fechada, perfuração ou instabilidade é cirurgia.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente com dor abdominal em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes.
Perfil clássico:
Pós-operatório abdominal prévio: pensar em bridas ou aderências.
Idoso com distensão importante e constipação progressiva: pensar em câncer colorretal ou volvo.
Hérnia encarcerada dolorosa: pensar em obstrução mecânica com risco de estrangulamento.
Dor contínua, febre, taquicardia, leucocitose, acidose ou peritonite: pensar em isquemia ou perfuração.
Palavras que entregam o diagnóstico:
Dor em cólica: obstrução mecânica.
Vômitos precoces e distensão menor: obstrução alta de delgado.
Distensão importante e vômitos tardios: obstrução baixa ou cólon.
Parada de flatos e fezes: obstrução completa.
Ruídos hidroaéreos aumentados em timbre metálico: fase inicial mecânica.
Abdome silencioso: fase tardia, íleo paralítico ou sofrimento intestinal.
3Fisiopatologia essencial
Na obstrução mecânica, há bloqueio físico do lúmen. O intestino proximal dilata, acumula gás e líquido, aumenta a secreção intraluminal e reduz a absorção. Isso causa vômitos, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e risco de hipovolemia.
Se a pressão intraluminal compromete o retorno venoso, pode evoluir para edema de parede, isquemia, necrose e perfuração. Esse é o raciocínio que mata a questão: não é a obstrução em si que mata, é a obstrução complicada.
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