Paciente jovem, submetido a colonoscopia, no mesmo dia do exame, evolui com dor abdominal e RX com presença de pneumoperitoneo, paciente estável hemodinamicamente sem sinais de peritonite, frente a suspeita de perfuração de sigmóide qual a melhor conduta?
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CCG2016Acesso direto
A questão cobra a conduta na perfuração iatrogênica do sigmoide após colonoscopia. O diagnóstico foi precoce (no mesmo dia), o paciente está estável e não tem peritonite, portanto a contaminação é mínima. Nesse cenário a sutura primária da lesão (colorrafia), por via laparoscópica ou aberta, resolve o problema sem necessidade de ressecção ou estomia.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Colonoscopia recente + dor abdominal + pneumoperitoneo + estabilidade hemodinâmica sem peritonite = perfuração iatrogênica precoce de sigmoide → colorrafia primária
O sinal de rigler (sinal da dupla parede) é um achado de pneumoperitoneo na radiografia simples de abdome em decúbito dorsal. Com ar dentro da alça e também fora dela, na cavidade peritoneal, as duas faces da parede intestinal ficam visíveis como uma linha bem definida. Normalmente só se enxerga a face interna, porque ela está em contato com o gás luminal.
O sinal é útil quando o paciente não consegue ficar em pé, como o paciente grave ou acamado. Costuma aparecer com volumes maiores de ar livre. Outros sinais de pneumoperitoneo em decúbito são o sinal do ligamento falciforme e o sinal da bola de futebol. A radiografia de tórax em ortostase mostra bem o ar sob as cúpulas diafragmáticas, e a tomografia computadorizada é o exame mais sensível.
Duas armadilhas são comuns. A primeira é confundir o sinal com a tríade de Rigler do íleo biliar (pneumobilia, obstrução intestinal e cálculo ectópico). A segunda é pensar que achar pneumoperitoneo obriga sempre a uma cirurgia extensa. Na perfuração pós-colonoscopia, a conduta depende do tempo até o diagnóstico, do grau de contaminação e da estabilidade do paciente.
- ARetosigmoidectomia
A ressecção do segmento é agressiva demais para uma perfuração diagnosticada precocemente em paciente estável e sem peritonite. Fica reservada para lesões extensas, cólon doente ou contaminação importante.
- BColorrafia primaria
Com diagnóstico no mesmo dia, cólon preparado e ausência de peritonite, a contaminação é mínima. A sutura primária da perfuração é segura e é a conduta de escolha entre as opções apresentadas.
- CIleostomia protetora
A ileostomia protetora não se justifica numa colorrafia primária feita com baixa contaminação e paciente estável. Ela acrescentaria morbidade sem benefício.
- DExteriorização da lesão
Exteriorizar a lesão (colostomia) é estratégia de controle de dano, usada em peritonite fecal, instabilidade hemodinâmica ou diagnóstico tardio, cenário diferente do descrito.
Dica de prova
Perfuração pós-colonoscopia diagnosticada cedo, com paciente estável e sem peritonite: sutura primária. Peritonite fecal, instabilidade ou diagnóstico tardio: ressecção ou estomia.
- de'Angelis N, Di Saverio S, Chiara O, Sartelli M, Martínez-Pérez A, Patrizi F, et al. 2017 WSES guidelines for the management of iatrogenic colonoscopy perforation. World J Emerg Surg. 2018;13:5.
- Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 20th ed. Philadelphia: Elsevier; 2017.
Abdome agudo
1Ideia central
Abdome agudo é dor abdominal de início recente, potencialmente grave, que exige decisão rápida entre observar, investigar, operar ou tratar causa clínica. Para prova, o mais importante é reconhecer o abdome agudo cirúrgico, principalmente quando há peritonite, instabilidade, obstrução, isquemia ou perfuração.
O que separa este tema dos vizinhos é a lógica sindrômica: não começa decorando doença, começa classificando o padrão da dor.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente com dor abdominal súbita ou progressiva, associada a vômitos, febre, parada de eliminação de gases e fezes, defesa abdominal, descompressão brusca dolorosa ou alteração hemodinâmica.
O dado que mata a questão é o padrão:
Padrão | Palavra que entrega |
|---|---|
Inflamatório | Dor progressiva, febre, leucocitose, irritação peritoneal localizada |
Perfurativo | Dor súbita intensa, abdome em tábua, pneumoperitônio |
Obstrutivo | Dor em cólica, distensão, vômitos, parada de gases e fezes |
Vascular | Dor intensa desproporcional ao exame, acidose, lactato elevado |
Hemorrágico | Dor com choque, palidez, queda de hemoglobina |
Ginecológico | Mulher em idade fértil, dor pélvica, atraso menstrual, sangramento vaginal |
Para prova, a primeira pergunta é: tem peritonite difusa ou instabilidade? Se sim, pense em cirurgia ou intervenção urgente, sem perder tempo com investigação prolongada.
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