Leia o caso clínico a seguir. Paciente do sexo feminino, de 45 anos, com 94 kg, 1,65 m de altura. Antecedentes pessoais de tabagismo 15 anos/maço. Será submetida à colecistectomia por vídeo, sob anestesia geral. Ao exame físico da via aérea, apresentou à inspeção pescoço curto e alargado e foi classificada como Mallampati II. No dia do procedimento, após monitorização e venóclise, foi realizada indução de anestesia e à laringoscopia direta para intubação foi classificada pela Classificação de Cormack-Lehane modificada por Cook como Classe 2B. Isso indica que, à laringoscopia direta,
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AssinarIntubação
HCG2019Acesso direto
A questão cobra a interpretação da classificação de Cormack-Lehane modificada por Cook, que gradua a visão da laringe obtida na laringoscopia direta. A classe 2B corresponde à visão apenas das aritenoides ou da porção posterior das pregas vocais. É uma visão restrita, com intubação de dificuldade moderada, e o uso de guia (bougie) é a estratégia recomendada.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Laringoscopia direta + visão só das aritenoides ou da porção posterior das pregas vocais = Cormack-Lehane 2B (visão restrita) → intubação com auxílio de bougie
A classificação de cormack-lehane foi descrita em 1984 e gradua o que se enxerga da laringe durante a laringoscopia direta. Grau 1: glote inteira visível. Grau 2: apenas a parte posterior da glote. Grau 3: apenas a epiglote. Grau 4: nem a epiglote é vista. Ela não é um preditor pré-operatório como o Mallampati: é feita no momento da laringoscopia e documenta a dificuldade real para orientar intubações futuras.
Na modificação de Cook (2000), o grau 2 se divide em 2A (visão parcial da glote) e 2B (apenas aritenoides ou porção posterior das pregas vocais). O grau 3 se divide em 3A (epiglote visível e elevável) e 3B (epiglote aderida à parede posterior da faringe). Cook agrupou as classes de forma prática: 1 e 2A são visões fáceis, 2B e 3A são visões restritas que se beneficiam de bougie, e 3B e 4 são visões difíceis que exigem técnicas avançadas, como fibroscopia ou videolaringoscopia.
Armadilhas comuns: confundir 2A com 2B e achar que toda classe 2 é intubação fácil, ou tratar 2B como via aérea difícil que obriga a interromper o procedimento. Lembre também que obesidade e pescoço curto são fatores de risco para via aérea difícil, mas a classe só é definida pelo que se vê na laringoscopia.
- Aa maior parte das pregas vocais foi visualizada e a intubação será fácil.
A visão da maior parte das pregas vocais corresponde às classes 1 ou 2A, consideradas fáceis. Na 2B, só se veem as aritenoides ou a porção posterior das pregas vocais.
- Bas cartilagens aritenoides foram visualizadas e a intubação poderá apresentar nível de dificuldade moderado. Sugere-se a utilização de guia (Bougie) para facilitar o procedimento.
Descreve a classe 2B: aritenoides visíveis, visão restrita e intubação de dificuldade moderada. O bougie é a ferramenta indicada por Cook para esse grupo.
- Cas cartilagens aritenoides foram visualizadas e a intubação será difícil. Sugere-se a interrupção do procedimento para posterior tentativa com fibroscópio flexível ou videolaringoscopia.
Superestima a dificuldade. A classe 2B é uma visão restrita, manejada com bougie. Interromper o procedimento e partir para fibroscopia ou videolaringoscopia é a lógica das visões difíceis (3B e 4).
- Das estruturas anatômicas da via aérea não foram visualizadas, e a intubação deverá ser realizada com laringoscópio convencional.
A ausência de visualização de qualquer estrutura laríngea corresponde à classe 4, não à 2B. Além disso, nessa situação a conduta seria recorrer a técnicas avançadas, e não insistir no laringoscópio convencional.
Dica de prova
Cormack-Lehane por Cook: 1 e 2A são fáceis, 2B e 3A são restritas (use bougie), 3B e 4 são difíceis (técnicas avançadas). A classe 2B corresponde a 'só aritenoides ou porção posterior das pregas vocais'.
- Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia. 1984;39(11):1105-11.
- Cook TM. A new practical classification of laryngeal view. Anaesthesia. 2000;55(3):274-9.
Intubação
1Ideia central
Intubação é a colocação de um tubo na traqueia para garantir via aérea definitiva, permitir ventilação e proteger contra aspiração. Para prova, o mais importante é reconhecer quando intubar, como preparar a sequência rápida e o que fazer quando a via aérea é difícil ou a intubação falha.
O que separa intubação de medidas temporárias é isto: máscara, cânula e ventilação não são via aérea definitiva; tubo traqueal com balonete insuflado é.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar intubação em cenário de urgência:
Paciente politraumatizado com Glasgow ≤ 8.
Rebaixamento do nível de consciência e perda de reflexos protetores.
Insuficiência respiratória aguda com falha de oxigenação ou ventilação.
Choque, sepse, queimadura de via aérea ou anafilaxia.
Trauma de face, trauma cervical, hematoma expansivo de pescoço.
Parada cardiorrespiratória ou peri-parada.
A palavra que entrega o diagnóstico de necessidade de via aérea definitiva costuma ser uma destas:
Glasgow ≤ 8.
Estridor.
Queimadura de face com rouquidão.
Inalação de fumaça em ambiente fechado.
Hipoxemia refratária.
Incapacidade de proteger via aérea.
Trauma com instabilidade hemodinâmica e necessidade de cirurgia imediata.
O exame típico que confirma o tubo na traqueia é capnografia com onda persistente. Ausculta ajuda, mas não é o melhor método.
3Fisiopatologia essencial
A intubação resolve três problemas principais:
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