Sobre a classificação endoscópica de Forrest, é correto afirmar que:
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AssinarHemorragia digestiva alta (HDA)
SES2017Acesso direto
A questão cobra a finalidade e os graus da classificação de Forrest. Ela descreve o aspecto endoscópico da úlcera péptica hemorrágica para estimar o risco de ressangramento e indicar ou não terapia endoscópica. Conhecendo os graus, as alternativas C e D ficam invertidas, e a A erra a indicação.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Úlcera péptica sangrante + aspecto endoscópico (jato, babação, vaso visível, coágulo, hematina, base limpa) = classificação de Forrest → estima o risco de ressangramento e define a terapia endoscópica
A classificação de Forrest foi descrita em 1974 para a úlcera péptica com sangramento. Ela classifica, durante a endoscopia digestiva alta, os estigmas de sangramento da lesão. O objetivo é estratificar o risco de ressangramento, que é maior no Forrest I e menor no III, e decidir quem precisa de terapia endoscópica.
Forrest I indica sangramento ativo: Ia em jato (arterial) e Ib em babação (porejamento). Forrest II indica sangramento recente: IIa com vaso visível não sangrante, IIb com coágulo aderido e IIc com hematina (mancha pigmentada plana). Forrest III é a úlcera de base limpa, sem estigmas de sangramento.
Na prática, Ia, Ib e IIa são estigmas de alto risco e recebem terapia endoscópica, seguida de inibidor de bomba de prótons em dose alta. No IIb, pode-se remover o coágulo e tratar o estigma subjacente. IIc e III têm baixo risco e não precisam de terapia endoscópica. A armadilha clássica é confundir o vaso visível (IIa, sem sangramento ativo) com o grau Ib, que é sangramento ativo em babação.
- AÉ utilizada para estratificar o sangramento digestivo relacionado ao câncer gástrico.
A classificação de Forrest foi criada e validada para a úlcera péptica hemorrágica. Não é o sistema padrão para estratificar sangramento por câncer gástrico.
- BÉ utilizada para estratificar o risco de ressangramento da úlcera péptica.
Essa é a finalidade da classificação. O aspecto endoscópico da úlcera péptica estima o risco de ressangramento e orienta a indicação de terapia endoscópica.
- CO grau Ib ocorre na presença de vaso visível sem sangramento ativo.
O grau Ib corresponde a sangramento ativo em babação (porejamento). Vaso visível sem sangramento ativo é o grau IIa.
- DO grau III ocorre na presença de sangramento ativo em jato.
O grau III é a úlcera de base limpa, sem sinais de sangramento e de baixo risco. Sangramento ativo em jato é o grau Ia.
Dica de prova
Forrest I sangra agora (Ia jato, Ib babação), Forrest II sangrou (IIa vaso visível, IIb coágulo, IIc hematina) e Forrest III é base limpa. Ia, Ib e IIa exigem terapia endoscópica.
- Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ. Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet. 1974;2(7877):394-7.
- Laine L, Jensen DM. Management of patients with ulcer bleeding. Am J Gastroenterol. 2012;107(3):345-60.
- Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, Martel M, Leontiadis GI. ACG Clinical Guideline: Upper Gastrointestinal and Ulcer Bleeding. Am J Gastroenterol. 2021;116(5):899-917.
- Gralnek IM, Stanley AJ, Morris AJ, et al. Endoscopic diagnosis and management of nonvariceal upper gastrointestinal hemorrhage (NVUGIH): European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline, Update 2021. Endoscopy. 2021;53(3):300-332.
Hemorragia digestiva alta (HDA)
1Ideia central
Hemorragia digestiva alta é sangramento originado acima do ligamento de Treitz. Para prova, o mais importante é separar HDA não varicosa (principalmente úlcera péptica) de HDA varicosa (cirrótico com hipertensão portal), porque a abordagem inicial é parecida, mas o tratamento específico muda muito.
2Como cai na prova
A banca costuma dar paciente com hematêmese, melena ou instabilidade hemodinâmica. O dado que mata a questão é a combinação de sangramento digestivo + sinais de hipovolemia + necessidade de endoscopia digestiva alta precoce.
Padrões clássicos:
Hematêmese: sugere HDA, principalmente se sangue vivo ou vômitos em borra de café.
Melena: fezes enegrecidas, fétidas, pegajosas, típica de HDA.
Enterorragia volumosa com choque: pode ser HDA maciça, não assuma que é hemorragia digestiva baixa.
Cirrose, ascite, icterícia, esplenomegalia ou plaquetopenia: pense em varizes esofagogástricas.
Uso de AINE, AAS, anticoagulante ou história de dispepsia: pense em úlcera péptica.
Vômitos repetidos antes da hematêmese: pense em Mallory-Weiss.
3Fisiopatologia essencial
A HDA causa perda intravascular aguda. O paciente pode morrer de choque antes de morrer de anemia, então a primeira conduta é estabilização hemodinâmica, não endoscopia imediata em paciente instável.
Na HDA não varicosa, a causa mais cobrada é úlcera péptica, geralmente relacionada a Helicobacter pylori ou AINE. O risco de ressangramento depende do estigma endoscópico, como sangramento ativo, vaso visível ou coágulo aderido.
Na HDA varicosa, o problema é hipertensão portal. A ruptura de variz é grave, tem alto risco de ressangramento e exige vasoconstritor esplâncnico, antibiótico e endoscopia terapêutica.
4Quadro clínico
Mais cobrado
Hematêmese.
Melena.
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