Mulher, 23 anos. Portadora de colelitíase (microcálculos). Apresentou quadro de abdome agudo com dor em barra e vômitos de difícil controle. Após 12 h do quadro, a amilase sérica foi 6x maior que o valor normal. Evoluiu com gravidade, necessitando de UTI. No 3o dia de internamento, apresentou os sinais de Cullen e Grey-Turner. Qual o significado clínico desses sinais?
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AssinarPancreatite
SES-PE2024Acesso direto
A questão cobra o significado semiológico dos sinais de Cullen e Grey-Turner em uma paciente com pancreatite aguda biliar grave. Esses sinais são equimoses cutâneas que resultam da dissecção de sangue e exsudato hemorrágico do retroperitônio até o subcutâneo. Por isso, a resposta é hemorragia retroperitoneal.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Pancreatite aguda grave + equimose periumbilical (Cullen) + equimose em flancos (Grey-Turner) = hemorragia retroperitoneal → marcador de gravidade e pior prognóstico
O sinal de Grey-Turner é a equimose nos flancos, e o sinal de Cullen é a equimose periumbilical. Ambos resultam da dissecção de sangue e exsudato hemorrágico do retroperitônio pelos planos fasciais até o subcutâneo. No caso do Cullen, o trajeto ocorre pelo ligamento falciforme e pelo ligamento redondo até a região umbilical. São achados de exame físico, pesquisados pela inspeção do abdome e dos flancos, e não dependem de exames complementares.
Na pancreatite aguda grave, esses sinais aparecem em uma minoria dos pacientes, geralmente após 24 a 72 horas do início da dor. Refletem hemorragia retroperitoneal, associada à forma necrosante (antigamente chamada necro-hemorrágica), e funcionam como marcadores de gravidade e de maior mortalidade. Por serem pouco sensíveis e tardios, não servem para diagnosticar pancreatite nem para excluir gravidade quando ausentes.
A armadilha é achar que são exclusivos da pancreatite. Qualquer hemorragia retroperitoneal ou intra-abdominal pode produzi-los, como gravidez ectópica rota, ruptura de aneurisma de aorta abdominal, trauma e sangramento em uso de anticoagulante. Também não indicam infecção da necrose nem formação de coleções.
- ANecrose pancreática infectada
A necrose pancreática infectada costuma surgir mais tarde, a partir da segunda semana. Ela se manifesta por febre, piora clínica e gás na necrose à tomografia, não por equimoses cutâneas. A armadilha é associar gravidade a infecção.
- BHemorragia retroperitoneal
Os sinais de Cullen e Grey-Turner representam sangue retroperitoneal que dissecou até a pele. Na pancreatite aguda grave, isso indica doença necrosante e pior prognóstico.
- CFormação de pseudocisto
O pseudocisto é uma coleção líquida com parede bem definida e sem necrose, que se forma após cerca de 4 semanas do início da pancreatite. Não causa equimoses cutâneas.
- DFormação de ascite pancreática
A ascite pancreática é o acúmulo de líquido rico em amilase na cavidade peritoneal, geralmente por ruptura do ducto pancreático ou de pseudocisto. Causa distensão abdominal, não equimose de parede.
- EPerfuração de cólon transverso
A perfuração de cólon é uma complicação rara da pancreatite grave. Manifesta-se por peritonite e pneumoperitônio, não por equimoses periumbilical e em flancos.
Dica de prova
Cullen (umbigo) e Grey-Turner (flanco) significam sangue no retroperitônio. Na pancreatite, pense em forma grave. Fora dela, lembre de gravidez ectópica rota, aneurisma roto e trauma.
- Banks PA, Bollen TL, Dervenis C, Gooszen HG, Johnson CD, Sarr MG, et al. Classification of acute pancreatitis--2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 2013;62(1):102-11.
- Loscalzo J, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editors. Harrison's Principles of Internal Medicine. 21st ed. New York: McGraw Hill; 2022.
Pancreatite
1Ideia central
Pancreatite é inflamação do pâncreas, e para prova quase sempre significa pancreatite aguda: dor epigástrica intensa irradiada para dorso, lipase elevada e conduta inicial com hidratação, analgesia e avaliação de gravidade.
O que separa este tema dos vizinhos é a combinação: dor abdominal alta + enzima pancreática ≥ 3 vezes o limite superior + causa biliar ou alcoólica como principal etiologia.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar o paciente com dor epigástrica súbita, forte, em faixa, irradiada para dorso, associada a náuseas e vômitos.
Perfis clássicos:
Mulher com colelitíase, dor após refeição gordurosa, icterícia ou colúria: pense em pancreatite aguda biliar.
Homem com etilismo importante: pense em pancreatite alcoólica.
Paciente com triglicerídeos muito altos: pense em pancreatite por hipertrigliceridemia.
Dor após CPRE: pancreatite pós-CPRE.
A palavra que entrega o diagnóstico é lipase ≥ 3 vezes o limite superior da normalidade. Amilase também pode subir, mas lipase é mais específica e permanece elevada por mais tempo.
3Fisiopatologia essencial
A ideia útil para prova é: enzimas pancreáticas são ativadas dentro do próprio pâncreas, gerando autodigestão, edema, inflamação local e, nos casos graves, resposta inflamatória sistêmica.
Na pancreatite biliar, cálculo impacta transitoriamente a ampola ou o colédoco distal, causando obstrução do fluxo pancreático e biliar.
Na pancreatite alcoólica, o álcool aumenta secreção proteica, favorece plugs ductais e toxicidade acinar.
O que mata a questão é entender que gravidade não depende só da dor ou da enzima. Gravidade depende de falência orgânica, necrose e complicações sistêmicas.
4Quadro clínico
Mais cobrado
Dor epigástrica intensa.
Irradiação para dorso.
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