O sinal de Courvoisier-Terrier é melhor definido por
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AssinarCâncer de pâncreas
Universidade Federal do Pará2024Acesso direto
A questão cobra a definição semiológica do sinal de Courvoisier-Terrier. Basta lembrar que é a combinação de icterícia com vesícula biliar palpável e indolor, o que aponta para obstrução biliar distal de origem provavelmente neoplásica. As demais alternativas descrevem outros sinais clássicos do abdome.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Icterícia + vesícula palpável e indolor = sinal de Courvoisier-Terrier → pensar em neoplasia periampular (cabeça de pâncreas) e investigar com exame de imagem
O sinal de Courvoisier-Terrier é a presença de vesícula biliar palpável, distendida e indolor em um paciente ictérico. Ele traduz uma obstrução biliar lenta e progressiva abaixo da inserção do ducto cístico. A vesícula, até então sadia e complacente, se dilata sem inflamação. As causas típicas são as neoplasias periampulares: adenocarcinoma de cabeça de pâncreas, colangiocarcinoma distal, tumor da ampola de Vater e de duodeno.
A lógica clássica (lei de Courvoisier) é que, na coledocolitíase, a vesícula costuma estar fibrosada e retraída por inflamação crônica, e por isso raramente se distende. Assim, uma vesícula palpável em paciente ictérico fala mais a favor de neoplasia do que de cálculo. O sinal é pesquisado pela palpação do hipocôndrio direito, na borda lateral do reto abdominal, abaixo do rebordo costal.
Armadilhas: o sinal tem boa especificidade, mas baixa sensibilidade, e sua ausência não afasta câncer de pâncreas. Obstruções acima do cístico, como o tumor de Klatskin, não distendem a vesícula. Também não confunda com o sinal de Murphy, que é doloroso e indica colecistite aguda.
- Avesícula biliar palpável e indolor em paciente ictérico.
É a definição clássica. A vesícula é palpável porque está distendida pela obstrução biliar distal ao cístico, e é indolor porque não há inflamação aguda.
- Bhipertimpanismo notado à percussão em hipocôndrio direito.
Hipertimpanismo no hipocôndrio direito, com perda da macicez hepática, é o sinal de Jobert. Ele sugere pneumoperitônio, por exemplo na perfuração de víscera oca.
- Cdor infraescapular à esquerda após trauma abdominal fechado.
Dor referida na região escapular ou no ombro esquerdo após trauma abdominal fechado indica irritação diafragmática por sangue. Remete ao sinal de Kehr, sugestivo de lesão esplênica.
- Ddor em fossa ilíaca direita após palpação da fossa ilíaca esquerda.
É o sinal de Rovsing: dor na fossa ilíaca direita ao palpar a fossa ilíaca esquerda. É usado na suspeita de apendicite aguda.
- Edor à palpação de hipocôndrio direito durante a inspiração.
É o sinal de Murphy: o paciente interrompe a inspiração por dor durante a palpação do hipocôndrio direito. É clássico da colecistite aguda.
Dica de prova
Murphy dói (colecistite aguda). Courvoisier-Terrier não dói e vem com icterícia (obstrução distal, pense em neoplasia periampular).
- Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
- Porto CC. Semiologia Médica. 8ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2019.
Câncer de pâncreas
1Ideia central
Câncer de pâncreas, para prova, quase sempre significa adenocarcinoma ductal pancreático, tumor agressivo, geralmente diagnosticado tarde, que deve ser lembrado em paciente idoso com perda ponderal, dor abdominal vaga e icterícia colestática progressiva.
O que separa esse tema dos vizinhos é a combinação: icterícia indolor + vesícula palpável + emagrecimento + massa na cabeça do pâncreas.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar homem ou mulher acima de 60 anos, tabagista, com emagrecimento importante, anorexia, dor epigástrica irradiada para dorso e icterícia progressiva.
O padrão clássico depende da localização:
Cabeça do pâncreas: icterícia obstrutiva, colúria, acolia fecal, prurido e sinal de Courvoisier-Terrier.
Corpo e cauda: dor abdominal, dor lombar, perda de peso e diagnóstico mais tardio.
Doença avançada: caquexia, trombose venosa migratória, ascite, metástase hepática.
A palavra que entrega o diagnóstico em prova é icterícia indolor em idoso com vesícula palpável.
3Fisiopatologia essencial
A maioria dos casos é adenocarcinoma ductal, originado do epitélio dos ductos pancreáticos. O tumor cresce de forma infiltrativa, invade estruturas vasculares próximas e metastatiza precocemente.
Para prova, o mais importante é entender a anatomia:
Tumor na cabeça do pâncreas comprime o colédoco distal, causando colestase.
Tumor no corpo ou cauda demora mais para obstruir via biliar, então aparece mais tarde e com pior prognóstico.
Invasão do plexo celíaco explica dor epigástrica irradiada para dorso.
Invasão vascular define ressecabilidade, especialmente artéria mesentérica superior, tronco celíaco, veia porta e veia mesentérica superior.
Fatores de risco clássicos:
Tabagismo (principal fator modificável).
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