Na colecistectomia videolaparoscópica a visão crítica de segurança descrita por Strasberg é representada pela visualização de:
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AssinarLitíase biliar e doenças das vias biliares
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A questão cobra o conceito de visão crítica de segurança (critical view of safety), descrito por Strasberg em 1995 para prevenir lesão da via biliar principal na colecistectomia videolaparoscópica. O critério central é visualizar duas, e apenas duas, estruturas entrando na vesícula: o ducto cístico e a artéria cística. Por isso a resposta é a alternativa A.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Colecistectomia videolaparoscópica + triângulo hepatocístico limpo de gordura e tecido fibroso + terço inferior da vesícula descolado da placa cística + apenas duas estruturas entrando na vesícula (ducto cístico e artéria cística) = visão crítica de segurança → clipar e seccionar
A visão crítica de segurança tem três critérios. O primeiro é o triângulo hepatocístico (triângulo de Calot) totalmente limpo de gordura e tecido fibroso. O segundo é o terço inferior da vesícula separado do leito hepático, expondo a placa cística. O terceiro é a visualização de duas, e apenas duas, estruturas entrando na vesícula: ducto cístico e artéria cística. Não é necessário expor o colédoco nem o ducto hepático comum. Só depois de obtida a visão crítica se clipam e seccionam as estruturas.
Quem pesquisa classificação de strasberg geralmente procura o sistema que o mesmo autor criou para as lesões de via biliar na colecistectomia. Os tipos são os seguintes. Tipo A: fístula do coto do ducto cístico ou de ductos de Luschka no leito hepático. Tipo B: oclusão de parte da árvore biliar, geralmente um ducto hepático direito aberrante. Tipo C: secção sem ligadura desse ducto aberrante, com fístula. Tipo D: lesão lateral (parcial) de ducto extra-hepático. Tipo E: lesão circunferencial da via biliar principal, subdividida de E1 a E5 conforme a classificação de Bismuth, de acordo com a distância da confluência dos hepáticos.
A principal armadilha é confundir os dois conceitos. A visão crítica de segurança é a medida de prevenção, e a classificação descreve a lesão já ocorrida, orientando prognóstico e tratamento. Outra armadilha é achar que a visão crítica exige dissecar o colédoco: o objetivo é justamente identificar o cístico com segurança sem precisar expor a via biliar principal.
- ADucto cístico e artéria cística.
Ducto cístico e artéria cística são as duas únicas estruturas que devem ser vistas entrando na vesícula. Esse é o critério que define a visão crítica de segurança de Strasberg.
- BDucto cístico e ducto colédoco.
O colédoco não faz parte das estruturas da visão crítica, e sua exposição não é necessária. Confundir colédoco com cístico é justamente o mecanismo clássico de lesão grave da via biliar.
- CDucto colédoco e artéria hepática.
Colédoco e artéria hepática não são estruturas que entram na vesícula. Não fazem parte dos critérios da visão crítica de segurança.
- DDucto colédoco e triângulo de Calot.
O triângulo de Calot é a área que deve ser dissecada, não uma estrutura a ser visualizada entrando na vesícula. Além disso, o colédoco não integra os critérios.
Dica de prova
A visão crítica de segurança tem três critérios: triângulo hepatocístico limpo, terço inferior da vesícula descolado do leito e só duas estruturas entrando na vesícula (ducto cístico e artéria cística). Se aparecer colédoco na alternativa, descarte.
- Strasberg SM, Brunt LM. Rationale and use of the critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 2010;211(1):132-8.
Litíase biliar e doenças das vias biliares
1Ideia central
Litíase biliar é a presença de cálculos na vesícula ou nas vias biliares; para prova, o mais importante é separar cólica biliar, colecistite aguda, coledocolitíase, colangite aguda e pancreatite biliar, porque cada uma tem conduta diferente.
2Como cai na prova
A banca costuma trazer mulher, meia-idade, obesidade, multípara, com dor no hipocôndrio direito ou epigástrio após refeição gordurosa.
O dado que mata a questão:
dor episódica, sem febre e sem leucocitose: cólica biliar;
dor persistente maior que 6 horas, febre, leucocitose e Murphy positivo: colecistite aguda;
icterícia, colúria, acolia fecal e bilirrubina direta elevada: coledocolitíase;
febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito: colangite aguda;
dor epigástrica irradiada para dorso, amilase ou lipase elevada: pancreatite aguda biliar.
A palavra que entrega o diagnóstico em prova costuma ser “Murphy”, “colúria”, “tríade de Charcot”, “via biliar dilatada” ou “cálculo no colédoco”.
3Fisiopatologia essencial
A maioria dos cálculos é de colesterol, formada por bile supersaturada, hipomotilidade da vesícula e nucleação de cristais. A obstrução intermitente do ducto cístico causa cólica biliar. A obstrução persistente causa inflamação da vesícula, levando à colecistite aguda.
Quando o cálculo migra para o colédoco, pode causar obstrução biliar extra-hepática, com icterícia colestática. Se houver infecção associada e aumento da pressão na via biliar, surge colangite aguda, que é emergência. Se o cálculo impacta transitoriamente na papila, pode obstruir o ducto pancreático e causar pancreatite biliar.
Regra de prova: cálculo parado na vesícula causa dor; cálculo no colédoco causa icterícia; cálculo infectado na via biliar causa colangite.
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