Mulher de 58 anos de idade, em tratamento para ICCs com captopril 6,25 mg 3x dia, furosemida 40mg 1x dia, metoprolol 12,5 mg 1x dia, digoxina 0,25 mg/dia, espironolactona 25 mg/dia. Passou a apresentar xantopsia. Qual dos medicamentos deve ser responsável por esse sintoma?
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AssinarInsuficiência cardíaca
SCML2016Acesso direto
A questão cobra o reconhecimento de um efeito adverso clássico em um paciente com insuficiência cardíaca em polifarmácia. A xantopsia (visão amarelada) é uma manifestação visual típica da intoxicação digitálica, e entre os fármacos listados somente a digoxina tem esse efeito descrito. Por isso a resposta é a digoxina, cuja toxicidade aumenta em idosos, na disfunção renal e na hipocalemia.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
IC em uso de digoxina + xantopsia (visão amarelada) = intoxicação digitálica → suspender digoxina, dosar nível sérico, potássio e função renal, monitorar ECG
Os diuréticos poupadores de potássio agem no túbulo distal e no ducto coletor e aumentam pouco a natriurese, mas reduzem a perda renal de potássio. Eles se dividem em dois grupos. O primeiro é o dos antagonistas do receptor mineralocorticoide, como a espironolactona e a eplerenona. O segundo é o dos bloqueadores do canal epitelial de sódio (ENaC), como a amilorida e o triantereno.
Na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, a espironolactona reduz mortalidade e internações (estudo RALES). Por isso ela faz parte da terapia de base, e não serve apenas como diurético. Outros usos incluem o hiperaldosteronismo primário e a ascite do cirrótico. Também é comum associar esses fármacos a diuréticos de alça ou tiazídicos para evitar hipocalemia. Esse ponto se liga à questão: a hipocalemia causada pela furosemida aumenta o risco de intoxicação digitálica, e o poupador de potássio ajuda a prevenir esse cenário.
A principal armadilha é a hipercalemia. O risco cresce na doença renal e na associação com IECA ou BRA, o que exige dosar potássio e creatinina no início do tratamento e periodicamente. A espironolactona tem efeito antiandrogênico e pode causar ginecomastia, o que não ocorre de forma relevante com a eplerenona. Esses fármacos não causam xantopsia.
- AFurosemida.
A furosemida pode causar hipocalemia, hipovolemia e ototoxicidade, mas não xantopsia. Ainda assim, a hipocalemia que ela provoca favorece a toxicidade da digoxina.
- BEspironolactona.
A espironolactona é um diurético poupador de potássio. Seus efeitos adversos típicos são hipercalemia e ginecomastia, e ela não causa xantopsia.
- CCaptopril.
O captopril pode causar tosse, angioedema, hipercalemia e piora da função renal, mas não xantopsia.
- DDigoxina.
A digoxina é a resposta. A xantopsia é a alteração visual clássica da intoxicação digitálica, que também pode causar náuseas, vômitos, confusão mental e arritmias.
Dica de prova
Visão amarelada ou esverdeada em paciente que usa digoxina indica intoxicação digitálica até que se prove o contrário. Sempre procure hipocalemia, disfunção renal e idade avançada como fatores precipitantes.
- Rohde LEP, Montera MW, Bocchi EA, Clausell NO, Albuquerque DC, Rassi S, et al. Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras Cardiol. 2018;111(3):436-539.
- McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021;42(36):3599-3726.
- Pitt B, Zannad F, Remme WJ, Cody R, Castaigne A, Perez A, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med. 1999;341(10):709-17.
Insuficiência cardíaca
1Ideia central
Insuficiência cardíaca é a síndrome clínica em que o coração não consegue bombear sangue adequadamente para suprir as demandas do organismo ou só consegue fazê-lo às custas de pressões de enchimento elevadas.
Para prova, o mais importante é reconhecer o paciente congesto, classificar pela fração de ejeção e saber a conduta inicial na descompensação. O tema fica entre dispneia, edema, choque, doença coronariana, valvopatias, hipertensão arterial e arritmias.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar um paciente com dispneia progressiva, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores, estertores, turgência jugular, hepatomegalia dolorosa ou terceira bulha.
O perfil clássico é idoso, hipertenso, diabético, coronariopata ou com história de infarto. Em pacientes jovens, pense em miocardiopatia, miocardite, doença valvar, Chagas ou cardiotoxicidade.
O dado que mata a questão é a combinação de congestão pulmonar ou sistêmica com evidência de disfunção cardíaca, especialmente ao ecocardiograma.
Palavras que entregam o diagnóstico:
Ortopneia
Dispneia paroxística noturna
B3
Turgência jugular
Edema periférico
Estertores bibasais
Cardiomegalia
BNP ou NT-proBNP elevado
Fração de ejeção reduzida no ecocardiograma
3Fisiopatologia essencial
Na insuficiência cardíaca, há queda do débito cardíaco efetivo ou aumento das pressões de enchimento. O organismo tenta compensar ativando sistema nervoso simpático, sistema renina-angiotensina-aldosterona e vasopressina.
No começo, isso mantém perfusão. Com o tempo, piora retenção de sódio e água, vasoconstrição, remodelamento ventricular e congestão.
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