Em relação à ausculta do precórdio em paciente com estenose mitral reumática e com fibrilação atrial confirmada ao eletrocardiograma, assinale a alternativa correta.
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AssinarSemiologia cardiovascular
FMIT2021Acesso direto
A questão cobra a ausculta do precórdio na estenose mitral quando o paciente perde a contração atrial. O ruflar diastólico da estenose mitral tem reforço pré-sistólico porque a sístole atrial acelera o fluxo pela valva estreitada. Na fibrilação atrial não há sístole atrial efetiva, portanto o sopro diastólico persiste, mas sem esse reforço.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Estenose mitral reumática + fibrilação atrial (sem contração atrial) = ruflar diastólico no foco mitral SEM reforço pré-sistólico e sem B4
O precordio (precórdio) é a região da parede anterior do tórax que recobre o coração, onde se fazem a inspeção, a palpação e a ausculta cardíaca nos focos mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar. Na estenose mitral, a ausculta é feita no foco mitral (ictus cordis), com a campânula do estetoscópio e o paciente em decúbito lateral esquerdo, manobra que aproxima o ventrículo esquerdo da parede torácica.
Os achados clássicos da estenose mitral são: B1 hiperfonética, estalido de abertura da mitral logo após B2 e ruflar diastólico de baixa frequência. Quanto mais curto o intervalo entre B2 e o estalido de abertura e quanto mais longo o sopro, mais grave tende a ser a estenose. Em ritmo sinusal, o sopro ganha um reforço pré-sistólico no fim da diástole, produzido pela contração do átrio esquerdo.
A principal armadilha é esquecer o ritmo. A fibrilação atrial, complicação frequente da estenose mitral pelo aumento do átrio esquerdo, elimina a sístole atrial efetiva. Com isso, desaparecem o reforço pré-sistólico e a quarta bulha, e a intensidade de B1 passa a variar de batimento a batimento por causa da irregularidade dos ciclos.
- APresença de sopro diastólico sem reforço pressistólico no foco mitral.
Na fibrilação atrial não existe contração atrial efetiva para acelerar o fluxo no fim da diástole. O ruflar diastólico continua audível no foco mitral, mas sem o reforço pré-sistólico.
- BSopro de regurgitação holossistólico no foco mitral, de baixa intensidade.
Sopro holossistólico de regurgitação no foco mitral é o achado da insuficiência mitral. Não é o achado esperado da estenose mitral, que gera sopro diastólico.
- CPresença de quarta bulha no foco tricúspide.
A quarta bulha depende da contração atrial contra um ventrículo pouco complacente. Na fibrilação atrial não há sístole atrial efetiva, logo não há B4 em nenhum foco.
- DDesdobramento fixo da primeira bulha.
Desdobramento fixo é um achado da segunda bulha, clássico da comunicação interatrial, e não da primeira. Na estenose mitral o achado típico de B1 é a hiperfonese, e com fibrilação atrial sua intensidade fica variável.
Dica de prova
Fibrilação atrial apaga tudo o que depende da contração atrial: reforço pré-sistólico do ruflar mitral, quarta bulha e onda a do pulso venoso jugular. Desdobramento fixo é sempre de B2 (comunicação interatrial).
- Libby P, Bonow RO, Mann DL, Tomaselli GF, Bhatt DL, Solomon SD, editors. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 12th ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
- Bickley LS, Szilagyi PG, Hoffman RM. Bates' Guide to Physical Examination and History Taking. 13th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2021.
Semiologia cardiovascular
1Ideia central
Semiologia cardiovascular é o conjunto de pistas clínicas do exame físico que permite reconhecer insuficiência cardíaca, valvopatias, choque, tamponamento, hipertensão pulmonar, doença arterial periférica e arritmias antes mesmo do ecocardiograma.
Para prova, o mais importante é transformar achados do exame em diagnóstico provável: pulso, pressão arterial, turgência jugular, ictus cordis, bulhas, sopros, estertores, edema e perfusão periférica.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar um paciente com dispneia, dor torácica, síncope, edema, palpitação ou sopro, e pede o achado semiológico mais provável ou o diagnóstico sugerido pelo exame.
Os padrões clássicos são:
Dispneia + estertores + B3 + edema: insuficiência cardíaca.
Dor torácica + hipotensão + turgência jugular + abafamento de bulhas: tamponamento cardíaco.
Sopro sistólico ejetivo em foco aórtico + irradiação para carótidas + pulso parvus et tardus: estenose aórtica.
Sopro diastólico em ruflar no ápice + estalido de abertura: estenose mitral.
Sopro holossistólico em borda esternal esquerda que aumenta com inspiração: insuficiência tricúspide.
Sopro holossistólico no ápice com irradiação para axila: insuficiência mitral.
B2 hiperfonética em foco pulmonar: hipertensão pulmonar.
Pulso paradoxal: tamponamento, asma grave ou DPOC grave.
Diferença de pressão arterial entre membros: dissecção de aorta, coarctação ou doença arterial periférica.
A palavra que entrega o diagnóstico em prova geralmente é o tipo de sopro, sua localização, irradiação e manobra que o modifica.
3Fisiopatologia essencial
A semiologia cardiovascular reflete basicamente quatro mecanismos:
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