Em relação à disfunção do Esfíncter de Oddi, assinale a alternativa correta.
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AssinarLitíase biliar e doenças das vias biliares
ABC2023Acesso direto
A questão cobra o quadro clínico, o diagnóstico e o tratamento da disfunção do esfíncter de Oddi. A apresentação típica é dor biliar recorrente, geralmente após colecistectomia, sem cálculo ou lesão estrutural, e pancreatite aguda recorrente na forma pancreática. Como as outras alternativas trazem erros factuais (incidência, achado de imagem, manometria e tratamento), a resposta é a letra A.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Pós-colecistectomia + dor biliar recorrente + sem cálculo ou tumor + pancreatite aguda recorrente = disfunção do esfíncter de Oddi → manometria (pressão basal > 40 mmHg) e esfincterotomia endoscópica em casos selecionados
O esfincter de oddi é o conjunto de fibras musculares lisas que envolve a porção terminal do colédoco e do ducto pancreático na papila duodenal maior. Ele regula a saída de bile e de suco pancreático para o duodeno. Na disfunção, há obstrução intermitente ao fluxo, por estenose fibrótica ou por discinesia (hipertonia). Ocorre principalmente em mulheres e após colecistectomia, mas em uma pequena minoria dos operados.
O quadro é de dor biliar recorrente, com aminotransferases e fosfatase alcalina normais ou elevadas de forma transitória nas crises, e sem cálculo, tumor ou outra causa estrutural. Na forma pancreática, a apresentação é pancreatite aguda recorrente sem outra etiologia. O exame de referência é a manometria do esfíncter durante a CPRE: pressão basal acima de 40 mmHg confirma a hipertonia. Nos métodos de imagem com estímulo, o achado anormal é a dilatação do ducto, e não a ausência dela.
O tratamento de escolha nos casos com achados objetivos (ducto dilatado, enzimas alteradas, manometria anormal) é a esfincterotomia endoscópica. Na prova, cuidado com dois pontos. Primeiro, papilectomia e prótese metálica são para tumor de papila. Segundo, o consenso de Roma IV abandonou o antigo tipo III de Milwaukee, porque o estudo EPISOD mostrou que a esfincterotomia não supera o procedimento simulado em pacientes com dor e sem alterações objetivas.
- AA sintomatologia típica é a de cólica biliar com bilirrubina normal e episódios recorrentes de pancreatite aguda.
Descreve a apresentação típica: dor do tipo cólica biliar sem hiperbilirrubinemia mantida, porque a obstrução é intermitente e incompleta. A obstrução do ducto pancreático explica os episódios de pancreatite aguda recorrente. A alternativa é a mais adequada, embora simplifique ao juntar as formas biliar e pancreática.
- BCerca de 20% dos pacientes submetidos à colecistectomia apresentarão disfunção do esfíncter de Oddi em algum momento.
Até cerca de 20% dos colecistectomizados podem ter dor abdominal persistente (síndrome pós-colecistectomia), mas a disfunção do esfíncter de Oddi responde por uma pequena fração desses casos, com estimativas em torno de 1% dos operados.
- CA ausência de dilatação do colédoco em resposta à colecistocinina (CCK) é um achado típico ao ultrassom.
A colecistocinina normalmente relaxa o esfíncter. Por isso, a ausência de dilatação do colédoco após o estímulo é a resposta normal. O achado sugestivo de disfunção é a dilatação ductal após o estímulo, que indica obstrução ao fluxo.
- DA manometria ampular revela pressão basal diminuída do esfíncter de Oddi.
Na disfunção, a manometria mostra pressão basal elevada, acima de 40 mmHg, e não diminuída. Esse é o critério manométrico clássico de hipertonia esfincteriana.
- EO tratamento consiste na papilectomia endoscópica com colocação de endoprótese autoexpansível.
O tratamento é a esfincterotomia endoscópica em pacientes selecionados com achados objetivos. Papilectomia endoscópica e prótese autoexpansível são reservadas para neoplasias da papila e estenoses malignas, respectivamente.
Dica de prova
Na disfunção do esfíncter de Oddi, tudo está 'a mais': pressão basal elevada (> 40 mmHg) e ducto que dilata com o estímulo. O tratamento é a esfincterotomia endoscópica, e não a papilectomia.
- Cotton PB, Elta GH, Carter CR, Pasricha PJ, Corazziari ES. Rome IV. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1420-1429.e2.
- Cotton PB, Durkalski V, Romagnuolo J, Pauls Q, Fogel E, Tarnasky P, et al. Effect of endoscopic sphincterotomy for suspected sphincter of Oddi dysfunction on pain-related disability following cholecystectomy: the EPISOD randomized clinical trial. JAMA. 2014;311(20):2101-9.
Litíase biliar e doenças das vias biliares
1Ideia central
Litíase biliar é a presença de cálculos na vesícula ou nas vias biliares; para prova, o mais importante é separar cólica biliar, colecistite aguda, coledocolitíase, colangite aguda e pancreatite biliar, porque cada uma tem conduta diferente.
2Como cai na prova
A banca costuma trazer mulher, meia-idade, obesidade, multípara, com dor no hipocôndrio direito ou epigástrio após refeição gordurosa.
O dado que mata a questão:
dor episódica, sem febre e sem leucocitose: cólica biliar;
dor persistente maior que 6 horas, febre, leucocitose e Murphy positivo: colecistite aguda;
icterícia, colúria, acolia fecal e bilirrubina direta elevada: coledocolitíase;
febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito: colangite aguda;
dor epigástrica irradiada para dorso, amilase ou lipase elevada: pancreatite aguda biliar.
A palavra que entrega o diagnóstico em prova costuma ser “Murphy”, “colúria”, “tríade de Charcot”, “via biliar dilatada” ou “cálculo no colédoco”.
3Fisiopatologia essencial
A maioria dos cálculos é de colesterol, formada por bile supersaturada, hipomotilidade da vesícula e nucleação de cristais. A obstrução intermitente do ducto cístico causa cólica biliar. A obstrução persistente causa inflamação da vesícula, levando à colecistite aguda.
Quando o cálculo migra para o colédoco, pode causar obstrução biliar extra-hepática, com icterícia colestática. Se houver infecção associada e aumento da pressão na via biliar, surge colangite aguda, que é emergência. Se o cálculo impacta transitoriamente na papila, pode obstruir o ducto pancreático e causar pancreatite biliar.
Regra de prova: cálculo parado na vesícula causa dor; cálculo no colédoco causa icterícia; cálculo infectado na via biliar causa colangite.
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