Gesta I para 0, refere amenorreia de 5, 3 semanas, deu entrada na triagem da Maternidade com sangramento vaginal de pequena intensidade e pouca dor em cólica. Ao exame: O útero encontra-se aumentado de volume e o orifício cervical interno fechado. Realizou USG endovaginal, antes da consulta, que mostrou saco gestacional com 10 mm de diâmetro médio, vesícula vitelina visualizada, de aspecto regular, e ausência de eco embrionário identificável e pequeno hematoma subcoriônico, ocupando 10% do saco gestacional. A hipótese diagnóstica mais provável e a orientação adequada são:
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A questão cobra o diagnóstico diferencial das formas clínicas de abortamento a partir do exame do colo e da ultrassonografia. Com sangramento leve, orifício cervical interno fechado e saco gestacional de 10 mm com vesícula vitelina regular em gestação de cerca de 5 semanas e meia, a ausência de embrião é esperada e não há critério de perda gestacional. O diagnóstico é ameaça de abortamento, com conduta expectante e ultrassonografia seriada.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Sangramento discreto + colo fechado + saco gestacional de 10 mm com vesícula vitelina sem embrião em cerca de 5 semanas e meia = ameaça de abortamento → conduta expectante e USG seriada
As vesículas vitelinas (no singular, vesícula vitelina ou saco vitelínico) são a primeira estrutura que aparece dentro do saco gestacional na ultrassonografia transvaginal, em geral por volta de 5 a 6 semanas. Ver a vesícula vitelina confirma que a gestação é intrauterina, mas não prova viabilidade: isso só é possível quando se identifica embrião com batimento cardíaco, o que costuma ocorrer a partir de cerca de 6 semanas.
Para afirmar perda gestacional, usam-se critérios objetivos: embrião com comprimento cabeça-nádega maior ou igual a 7 mm sem batimento cardíaco, saco gestacional com diâmetro médio maior ou igual a 25 mm sem embrião (gestação anembrionada), ausência de embrião com batimento 2 semanas ou mais após um exame que mostrava saco sem vesícula vitelina, ou 11 dias ou mais após um exame que mostrava saco com vesícula vitelina. Fora desses critérios, o achado é apenas suspeito ou normal para a idade gestacional, e o correto é repetir o exame.
Armadilhas frequentes: saco gestacional pequeno com vesícula vitelina e sem embrião, no início da gestação, não é gestação anembrionada. Uma vesícula vitelina aumentada (maior que 7 mm) é sinal suspeito, não definitivo, de mau prognóstico. Um hematoma subcoriônico pequeno não muda o diagnóstico nem a conduta, apenas reforça a necessidade de seguimento.
- AAbortamento Retido - Aguardar expulsão espontânea do ovo.
Abortamento retido exige embrião sem atividade cardíaca dentro dos critérios de perda gestacional. Aqui o embrião ainda não é esperado para a idade gestacional e nada indica óbito.
- BGestação Anembrionada - Esvaziamento uterino com AMIU ou curetagem.
Gestação anembrionada exige saco gestacional com diâmetro médio maior ou igual a 25 mm sem embrião, ou ausência de embrião no seguimento dentro do prazo definido. Um saco de 10 mm com vesícula vitelina em 5 semanas e meia é compatível com gestação normal, e esvaziar o útero seria interromper uma gestação possivelmente viável.
- CAmeaça de Abortamento - Repouso relativo, abstinência sexual e realizar ultrassonografia seriada em intervalos dependentes da evolução do quadro.
Sangramento leve com colo fechado e gestação intrauterina sem critérios de perda caracterizam ameaça de abortamento. A conduta é expectante, com reavaliação ultrassonográfica. O repouso é orientação tradicional, embora sem benefício comprovado.
- DAbortamento Inevitável - Aguardar expulsão espontânea do ovo.
Abortamento inevitável cursa com colo dilatado e sangramento mais intenso, geralmente com dor importante. O orifício interno fechado afasta essa hipótese.
- EAbortamento Incompleto - Esvaziamento uterino com AMIU ou curetagem.
Abortamento incompleto pressupõe eliminação parcial de restos ovulares, com colo em geral pérvio e útero com conteúdo heterogêneo. O saco gestacional íntegro com vesícula vitelina descarta esse diagnóstico.
Dica de prova
Colo fechado com saco gestacional abaixo de 25 mm e sem critério de perda gestacional não é diagnóstico de aborto: é ameaça de abortamento ou gestação inicial, e a conduta é repetir a ultrassonografia, nunca esvaziar o útero.
- Doubilet PM, Benson CB, Bourne T, Blaivas M; Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. N Engl J Med. 2013;369(15):1443-51.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss. Obstet Gynecol. 2018;132(5):e197-e207.
- Cunningham FG, Leveno KJ, Dashe JS, Hoffman BL, Spong CY, Casey BM. Williams Obstetrics. 26th ed. New York: McGraw Hill; 2022.
Sangramentos 1ª metade: Abortamento
1Ideia central
Abortamento é a interrupção da gestação antes da viabilidade fetal, classicamente antes de 20 a 22 semanas ou com concepto menor que 500 g, e para prova o ponto central é reconhecer o padrão de sangramento da 1ª metade e diferenciar ameaça, inevitável, incompleto, completo, retido, infectado e recorrente.
O que separa abortamento dos vizinhos é: gravidez intrauterina com sangramento e dor, sem sinais de gestação ectópica ou doença trofoblástica gestacional.
2Como cai na prova
A banca costuma trazer gestante com atraso menstrual, beta-hCG positivo, sangramento vaginal e cólica em hipogástrio. O dado que mata a questão é a combinação entre:
colo uterino aberto ou fechado;
presença ou ausência de restos ovulares;
vitalidade embrionária;
sinais de infecção;
estabilidade hemodinâmica.
Padrões clássicos:
sangramento discreto, cólica leve, colo fechado e embrião vivo: ameaça de abortamento;
sangramento intenso, cólica forte, colo aberto e produto ainda não eliminado: abortamento inevitável;
eliminação parcial de restos, colo aberto e material intrauterino ao ultrassom: abortamento incompleto;
eliminação completa, colo fechado e útero vazio: abortamento completo;
embrião sem batimento, colo fechado e sem expulsão: abortamento retido;
febre, dor pélvica, secreção purulenta ou odor fétido: abortamento infectado.
Para prova, o exame mais cobrado é a ultrassonografia transvaginal.
3Fisiopatologia essencial
Na maioria dos abortamentos espontâneos do 1º trimestre, a causa é alteração cromossômica embrionária. Isso é importante porque explica por que a conduta costuma ser expectante ou esvaziamento uterino conforme o caso, e não investigação extensa no primeiro episódio.
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