Paciente com melanoma acral em pé direito, biopsia incisional com Breslow de 03 mm, sem linfonodos palpáveis ou metástases a distância. Neste caso, a indicação cirúrgica é:
+88 mil questões comentadasCom o resumo do tema junto da questão
AssinarCâncer_de_pele
UEPA - SANTAREM2016Acesso direto
A questão cobra a conduta cirúrgica no melanoma cutâneo primário a partir da espessura de Breslow. Com Breslow de 3 mm, a margem recomendada é de 2 cm. Como a espessura é maior que 1 mm e não há linfonodos palpáveis, está indicada a biópsia de linfonodo sentinela para o estadiamento regional.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Melanoma com Breslow > 2 mm + linfonodos clinicamente negativos + sem metástase a distância = T3 cN0 → ampliação com margem de 2 cm + biópsia de linfonodo sentinela
O índice de breslow é a espessura do melanoma medida em milímetros na lâmina histológica. A medida vai do topo da camada granulosa da epiderme (ou da base da úlcera, se a lesão estiver ulcerada) até o ponto mais profundo de invasão tumoral. É o principal fator prognóstico do melanoma localizado e define a categoria T do estadiamento AJCC (8ª edição): T1 até 1,0 mm, T2 de 1,1 a 2,0 mm, T3 de 2,1 a 4,0 mm e T4 acima de 4,0 mm. O sufixo a ou b indica a ausência ou a presença de ulceração.
Na prática, o Breslow orienta duas decisões. A primeira é a margem cirúrgica da ampliação: 0,5 a 1 cm para melanoma in situ, 1 cm para até 1 mm, 1 a 2 cm entre 1 e 2 mm e 2 cm acima de 2 mm. A segunda é a pesquisa do linfonodo sentinela: deve ser considerada a partir de 0,8 mm ou quando há ulceração, e é recomendada acima de 1 mm em pacientes sem linfonodos palpáveis. Margens de 3 a 4 cm não melhoram a sobrevida em relação a 2 cm e aumentam a morbidade.
Armadilhas frequentes: biópsia por shave que secciona a base da lesão subestima o Breslow, e por isso a biópsia excisional é a preferida (a incisional é aceitável em lesões acrais ou faciais extensas). O nível de Clark não é mais usado no AJCC 8ª edição, e a localização acral não muda as margens, embora a anatomia possa exigir reconstrução ou, em lesões subungueais, amputação.
- ARessecção com margem de 01 cm.
Margem de 1 cm é reservada para melanomas de até 1 mm. Para Breslow de 3 mm, essa margem eleva o risco de recidiva locorregional, e a alternativa ainda omite o linfonodo sentinela.
- BPerfusão isolada de membro.
A perfusão isolada de membro é uma terapia regional para metástases em trânsito ou doença locorregional irressecável. Não tem papel no tratamento do tumor primário sem metástases.
- CRessecção de 02 cm de margem e pesquisa de linfonodo sentinela.
Breslow acima de 2 mm exige margem de 2 cm, e a espessura acima de 1 mm com axila e virilha clinicamente negativas indica biópsia de linfonodo sentinela para estadiamento. É a conduta recomendada pelas diretrizes.
- DRessecção de 01 cm de margem com pesquisa de linfonodo sentinela.
A pesquisa de linfonodo sentinela está correta, mas a margem de 1 cm é insuficiente para um tumor de 3 mm.
- ERessecção de 04 cm de margem com pesquisa de linfonodo sentinela.
Ensaios randomizados que compararam margens de 2 e 4 cm não mostraram ganho de sobrevida com a margem maior, que só aumenta a morbidade e a necessidade de enxertos. Por isso, 4 cm não é mais recomendado.
Dica de prova
Margem máxima no melanoma é 2 cm (acima de 2 mm de Breslow), e acima de 1 mm com linfonodos clinicamente negativos pense sempre em linfonodo sentinela. Margens de 3 a 4 cm e perfusão de membro são distratores clássicos.
- Breslow A. Thickness, cross-sectional areas and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg. 1970;172(5):902-8.
- Gershenwald JE, Scolyer RA, Hess KR, Sondak VK, Long GV, Ross MI, et al. Melanoma staging: Evidence-based changes in the American Joint Committee on Cancer eighth edition cancer staging manual. CA Cancer J Clin. 2017;67(6):472-92.
- Gillgren P, Drzewiecki KT, Niin M, Gullestad HP, Hellborg H, Månsson-Brahme E, et al. 2-cm versus 4-cm surgical excision margins for primary cutaneous melanoma thicker than 2 mm: a randomised, multicentre trial. Lancet. 2011;378(9803):1635-42.
Câncer de pele
1Ideia central
Neoplasias cutâneas, para prova, significam principalmente três diagnósticos: carcinoma basocelular, carcinoma espinocelular e melanoma. O que separa os temas é o comportamento: carcinoma basocelular é o mais comum e raramente metastatiza; carcinoma espinocelular tem maior risco de invasão e metástase; melanoma é menos frequente, mas é o mais letal.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente com lesão de pele crônica, geralmente em área fotoexposta, e pedir o diagnóstico mais provável ou a conduta.
O padrão clássico:
Idoso, pele clara, muita exposição solar, lesão perolada com telangiectasias: pense em carcinoma basocelular.
Lesão ulcerada, crostosa, endurecida ou vegetante em área fotoexposta, cicatriz ou ferida crônica: pense em carcinoma espinocelular.
Nevo assimétrico, bordas irregulares, cores variadas, diâmetro aumentado ou evolução recente: pense em melanoma.
Lesão áspera, eritematosa, descamativa em área fotoexposta: pense em queratose actínica, que é pré-maligna para carcinoma espinocelular.
A palavra que entrega melanoma é evolução. Lesão que mudou é mais preocupante do que lesão apenas “grande”.
3Fisiopatologia essencial
O principal fator de risco é radiação ultravioleta, especialmente exposição solar crônica para carcinoma basocelular e carcinoma espinocelular. No melanoma, queimaduras solares intermitentes e intensas, especialmente na infância, pesam bastante.
Para prova:
Carcinoma basocelular nasce de células basais da epiderme ou anexos cutâneos, cresce localmente e quase nunca metastatiza.
Carcinoma espinocelular nasce dos queratinócitos, pode surgir sobre queratose actínica, cicatriz, úlcera crônica, queimadura antiga ou imunossupressão.
Melanoma nasce dos melanócitos e tem risco precoce de metástase, principalmente relacionado à profundidade tumoral.
Treine câncer_de_pele com questões comentadas alternativa por alternativa
199 questões do tema no qBank, cada uma com comentário e resumo do tema, revisão espaçada do que você errou e flashcards do mesmo assunto.
- +88 mil questões comentadas
- Provas na íntegra das principais bancas
- Flashcards conectados ao tema