A Miastenia Gravis é uma doença da junção neuromuscular que se caracteriza for fraqueza e fatigabilidade dos músculos esqueléticos. Pode-se afirmar que ela decorre por:
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Universidade Federal do Rio de Janeiro2024Acesso direto
A questão cobra a fisiopatologia da miastenia gravis: em qual lado da junção neuromuscular está o defeito. Na miastenia, autoanticorpos atacam o receptor de acetilcolina (ou proteínas associadas, como MuSK e LRP4) na membrana pós-sináptica, reduzindo a resposta à acetilcolina liberada normalmente. Por isso a resposta é a alternativa que aponta para a membrana pós-sináptica e para redução, letra A.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Fraqueza flutuante + fatigabilidade + autoanticorpos contra receptor de acetilcolina = defeito pós-sináptico da junção neuromuscular (miastenia gravis)
A junção neuromuscular é a sinapse entre o terminal do neurônio motor e a placa motora da fibra muscular esquelética. Quando o potencial de ação chega ao terminal, canais de cálcio dependentes de voltagem se abrem, o cálcio entra e promove a liberação de acetilcolina na fenda sináptica. A acetilcolina se liga ao receptor nicotínico de acetilcolina na membrana pós-sináptica, gerando o potencial de placa, e é degradada pela acetilcolinesterase.
Na miastenia gravis, doença autoimune, anticorpos contra o receptor nicotínico de acetilcolina (presentes na maioria dos casos generalizados), contra MuSK ou contra LRP4 reduzem o número de receptores funcionais, em parte por destruição mediada por complemento. A margem de segurança da transmissão cai, e a fraqueza piora com o uso repetido do músculo (fatigabilidade). Na eletroneuromiografia, a estimulação repetitiva em baixa frequência mostra resposta decremental, e a eletromiografia de fibra única mostra aumento do jitter.
A principal armadilha é confundir com a síndrome miastênica de Lambert-Eaton, em que o defeito é pré-sináptico: anticorpos contra canais de cálcio dependentes de voltagem do tipo P/Q reduzem a liberação de acetilcolina, frequentemente em associação com carcinoma de pulmão de pequenas células, e a força melhora transitoriamente após esforço breve. O botulismo também é pré-sináptico, pois a toxina impede a liberação de acetilcolina.
- Adiminuição de acetilcolina na membrana pós-sináptica
É a alternativa que localiza o defeito na membrana pós-sináptica, como ocorre na miastenia gravis. A rigor, o que diminui é o número de receptores funcionais de acetilcolina, não o neurotransmissor, mas o efeito final é a menor ação da acetilcolina sobre a placa motora.
- Bdiminuição de acetilcolina na membrana pré-sináptica
Um defeito pré-sináptico, com menor liberação de acetilcolina, descreve a síndrome miastênica de Lambert-Eaton (anticorpos contra canais de cálcio) ou o botulismo, não a miastenia gravis. Na miastenia, a liberação pré-sináptica é normal.
- Caumento de acetilcolina na membrana pós-sináptica
Aumento da ação da acetilcolina no lado pós-sináptico não é a causa da doença. Aumentar a acetilcolina disponível na fenda é justamente o objetivo terapêutico dos inibidores da acetilcolinesterase, como a piridostigmina.
- Daumento de acetilcolina na membrana pré-sináptica
Não há aumento de acetilcolina no terminal pré-sináptico na miastenia gravis. O lado pré-sináptico funciona normalmente; o problema está nos receptores pós-sinápticos.
Dica de prova
Miastenia gravis é pós-sináptica (receptor de acetilcolina, decremento na estimulação repetitiva); Lambert-Eaton e botulismo são pré-sinápticos (menor liberação de acetilcolina). Fixe essa oposição e a questão se resolve por eliminação.
- Gilhus NE, Tzartos S, Evoli A, Palace J, Burns TM, Verschuuren JJGM. Myasthenia gravis. Nat Rev Dis Primers. 2019;5(1):30.
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Doenças neuromusculares: Miastenia gravis
1Ideia central
Miastenia gravis é uma doença autoimune da junção neuromuscular caracterizada por fraqueza muscular flutuante, fatigável, que piora com uso repetido e melhora com repouso.
Para prova, o mais importante é reconhecer: fraqueza ocular, bulbar ou proximal, sem alteração sensitiva, sem alteração pupilar e com reflexos preservados.
O que separa miastenia gravis de outras doenças neuromusculares é a combinação:
fraqueza flutuante;
fatigabilidade;
ptose e diplopia frequentes;
piora ao longo do dia;
melhora com repouso;
ausência de déficit sensitivo.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar uma mulher jovem com ptose palpebral, diplopia, fala anasalada, disfagia ou fraqueza proximal que piora no fim do dia.
Também pode aparecer em homem mais velho, especialmente quando associada a timoma.
A palavra que entrega o diagnóstico é fatigabilidade.
Achados clássicos:
ptose assimétrica;
diplopia variável;
fraqueza de musculatura facial;
disartria;
disfagia;
voz anasalada;
fraqueza cervical ou proximal;
reflexos preservados;
sensibilidade normal;
pupilas normais.
O exame típico de prova é anticorpo anti-receptor de acetilcolina positivo. Se a questão fala em timoma, o exame de imagem é tomografia de tórax.
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