Considere a gasometria a seguir: pH= 7,18. HCO3= 13 mEq/L. paCO2= 35 mm Hg. paO2= 90 mm Hg. Sat O2= 93%. BE= (-) 10. Os dados acima indicam:
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AssinarDistúrbios ácido-base
CCG2016Acesso direto
A questão cobra a interpretação sistemática da gasometria arterial. O pH de 7,18 com HCO3 de 13 mEq/L define acidose metabólica. Pela fórmula de Winter, a PaCO2 esperada seria 27,5 ± 2 mmHg, e a PaCO2 medida de 35 mmHg está acima disso, o que caracteriza acidose respiratória associada e, portanto, distúrbio misto.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
pH 7,18 + HCO3 13 mEq/L (acidose metabólica) + PaCO2 35 mmHg acima da esperada por Winter (25,5 a 29,5) = acidose metabólica com acidose respiratória associada (distúrbio misto)
A pao2 é a pressão parcial de oxigênio no sangue arterial, medida diretamente pelo eletrodo do gasômetro na gasometria arterial. Em adulto jovem, respirando ar ambiente ao nível do mar, o valor normal fica entre 80 e 100 mmHg e diminui com a idade. Valores abaixo de 80 mmHg indicam hipoxemia, e PaO2 abaixo de 60 mmHg em ar ambiente é critério de insuficiência respiratória hipoxêmica.
A PaO2 avalia a oxigenação e não entra na classificação do distúrbio ácido-base, que depende de pH, HCO3 e PaCO2. Em pacientes recebendo oxigênio, interprete a PaO2 junto com a fração inspirada de oxigênio: a relação PaO2/FiO2 é usada, por exemplo, na definição de Berlim da SDRA (até 300 leve, até 200 moderada, até 100 grave, com PEEP de pelo menos 5 cmH2O).
Na questão, a PaO2 de 90 mmHg é normal e funciona como distrator. A chave é a compensação respiratória: na acidose metabólica, a fórmula de Winter (PaCO2 esperada = 1,5 x HCO3 + 8 ± 2) mostra se o pulmão está compensando bem. Uma armadilha: a SatO2 informada na gasometria muitas vezes é calculada, e não medida, e a acidemia desloca a curva de dissociação da hemoglobina para a direita.
- AAlcalose metabólica
A alcalose metabólica cursa com pH elevado e HCO3 aumentado. Aqui o pH é 7,18 e o HCO3 é 13 mEq/L, ou seja, o oposto.
- BAcidose respiratória
A acidose respiratória primária teria PaCO2 acima de 45 mmHg com HCO3 normal ou elevado. Aqui o HCO3 está muito baixo, então o distúrbio primário é metabólico.
- CAcidose metabólica
A acidose metabólica existe, mas não está isolada. A PaCO2 esperada seria 25,5 a 29,5 mmHg, e a medida de 35 mmHg revela um segundo distúrbio respiratório.
- DDistúrbio misto
Há acidose metabólica (HCO3 de 13 mEq/L) com PaCO2 inapropriadamente alta para o grau de acidose, o que indica acidose respiratória associada. Esse é o distúrbio misto.
Dica de prova
Em toda acidose metabólica, calcule a PaCO2 esperada por Winter (1,5 x HCO3 + 8 ± 2). PaCO2 acima do intervalo indica acidose respiratória associada, mesmo que esteja dentro da faixa normal de 35 a 45 mmHg.
- Albert MS, Dell RB, Winters RW. Quantitative displacement of acid-base equilibrium in metabolic acidosis. Ann Intern Med. 1967;66(2):312-22.
- Berend K, de Vries AP, Gans RO. Physiological approach to assessment of acid-base disturbances. N Engl J Med. 2014;371(15):1434-45.
- ARDS Definition Task Force, Ranieri VM, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, et al. Acute respiratory distress syndrome: the Berlin Definition. JAMA. 2012;307(23):2526-33.
Distúrbios ácido-base
1Ideia central
Distúrbio ácido-base é alteração do pH por mudança primária do bicarbonato (metabólica) ou da PaCO₂ (respiratória), com resposta compensatória previsível. Para prova, o mais importante é não parar no pH: primeiro identifique o distúrbio primário, depois veja se a compensação está adequada e, por fim, procure distúrbio misto.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente grave, dispneico, séptico, renal crônico, diabético, intoxicação, vômitos, diarreia ou em ventilação mecânica, trazendo uma gasometria arterial.
O padrão clássico:
pH baixo: acidemia.
pH alto: alcalemia.
HCO₃⁻ alterado na mesma direção do pH: distúrbio metabólico primário.
PaCO₂ alterada na direção oposta ao pH: distúrbio respiratório primário.
Ânion gap aumentado: pense em ácido não medido, principalmente lactato, cetoácidos, uremia ou intoxicações.
Compensação fora do esperado: distúrbio misto.
A palavra que entrega a questão geralmente é o contexto: sepse, choque, cetoacidose diabética, insuficiência renal, vômitos persistentes, DPOC, hiperventilação ansiosa, salicilato ou metanol.
3Fisiopatologia essencial
O organismo controla o pH por três mecanismos:
Tampões químicos: atuam em segundos.
Pulmão: elimina CO₂ em minutos. CO₂ alto acidifica; CO₂ baixo alcaliniza.
Rim: regula HCO₃⁻ e H⁺ em horas a dias.
Regra prática para prova:
Problema metabólico: o HCO₃⁻ é o principal alterado, e o pulmão compensa mudando a PaCO₂.
Problema respiratório: a PaCO₂ é a principal alterada, e o rim compensa mudando o HCO₃⁻.
Compensação nunca normaliza totalmente o pH. Se normalizou demais ou passou para o lado oposto, pense em distúrbio misto.
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