É causa de hiponatremia normovolêmica:
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AssinarDistúrbios hidroeletrolíticos
CCG2016Acesso direto
A questão cobra a classificação da hiponatremia pelo estado volêmico do paciente. Entre as opções, a única condição em que há retenção de água livre sem edema e sem sinais de depleção de volume é a síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH). Por isso, a resposta é a alternativa B.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Hiponatremia hipotônica + ausência de edema + ausência de sinais de desidratação + sódio e osmolalidade urinários inapropriadamente altos = hiponatremia normovolêmica por SIADH → restrição hídrica e tratamento da causa
A avaliação volêmica é o primeiro passo para classificar a hiponatremia hipotônica (sódio sérico abaixo de 135 mEq/L com osmolalidade plasmática baixa). Pelo exame clínico, o paciente é enquadrado em uma de três categorias: hipovolêmica, normovolêmica (euvolêmica) ou hipervolêmica. São avaliados o turgor da pele, as mucosas, a pressão arterial e a frequência cardíaca, o edema, a ascite e a congestão pulmonar.
Na hiponatremia hipovolêmica há perda de sódio e água: vômitos, diarreia, diuréticos tiazídicos e perdas para o terceiro espaço, como na pancreatite aguda e nas queimaduras. Na hiponatremia hipervolêmica há edema, como na insuficiência cardíaca, na cirrose, na síndrome nefrótica e na insuficiência renal avançada. Na hiponatremia normovolêmica, a causa clássica e mais frequente é a SIADH. Também entram hipotireoidismo, insuficiência adrenal secundária, polidipsia primária e baixa ingestão de solutos.
A armadilha é que o exame clínico tem baixa sensibilidade para diferenciar hipovolemia leve de euvolemia. Por isso, o sódio urinário ajuda: na SIADH ele costuma ser maior que 30 mEq/L, com osmolalidade urinária inapropriadamente alta (acima de 100 mOsm/kg). O diagnóstico de SIADH exige excluir hipotireoidismo, insuficiência adrenal e uso recente de diuréticos.
- AUremia.
Na uremia por insuficiência renal avançada, o rim perde a capacidade de excretar água livre e sódio. Por isso, a hiponatremia costuma vir acompanhada de retenção de volume e edema, o que a classifica como hipervolêmica, e não como normovolêmica.
- BSíndrome da secreção inapropriada do ADH.
A SIADH é a causa clássica de hiponatremia normovolêmica. A secreção inadequada de ADH retém água livre sem gerar edema clínico, e a urina fica inapropriadamente concentrada, com sódio urinário elevado.
- CPancreatite.
A pancreatite aguda pode causar hiponatremia por sequestro de líquido para o terceiro espaço. Isso leva à hipovolemia e à liberação não osmótica de ADH, o que a classifica como hiponatremia hipovolêmica.
- DInsuficiência Cardíaca.
A insuficiência cardíaca causa hiponatremia hipervolêmica. Há edema e congestão, mas o volume circulante efetivo está reduzido, o que estimula ADH e o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Dica de prova
Diante de hiponatremia, classifique primeiro o estado volêmico: sem edema e sem desidratação, pense em SIADH. Pancreatite e outras perdas para o terceiro espaço são hipovolêmicas, enquanto insuficiência cardíaca, cirrose e insuficiência renal avançada são hipervolêmicas.
- Spasovski G, Vanholder R, Allolio B, Annane D, Ball S, Bichet D, et al. Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Eur J Endocrinol. 2014;170(3):G1-47.
- Adrogué HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med. 2000;342(21):1581-9.
- Ellison DH, Berl T. Clinical practice. The syndrome of inappropriate antidiuresis. N Engl J Med. 2007;356(20):2064-72.
Distúrbios hidroeletrolíticos
1Ideia central
Distúrbios hidroeletrolíticos são alterações de sódio, potássio, cálcio, magnésio e água corporal que aparecem na prova como mudança de osmolaridade, risco de arritmia, alteração neurológica ou decisão urgente de reposição/correção.
O que separa esse tema dos vizinhos é: não basta decorar o valor alterado, a banca quer saber se o paciente está sintomático, qual é a volemia, se há alteração no ECG e qual correção é segura.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar pacientes em pronto-socorro, enfermaria ou UTI com vômitos, diarreia, diurético, insuficiência renal, cirrose, insuficiência cardíaca, síndrome da secreção inapropriada de ADH, cetoacidose diabética, rabdomiólise ou uso de fármacos.
Padrões que entregam o diagnóstico:
Confusão, convulsão e sódio baixo: pensar em hiponatremia sintomática.
Sede, rebaixamento, idoso desidratado e sódio alto: hipernatremia por perda de água.
Fraqueza, paralisia e onda U no ECG: hipocalemia.
Onda T apiculada, QRS alargado e insuficiência renal: hipercalemia grave.
Tetania, parestesias, Chvostek/Trousseau e QT longo: hipocalcemia.
Náuseas, constipação, poliúria, rebaixamento e cálcio alto: hipercalcemia.
Hipocalemia refratária: procurar hipomagnesemia.
Para prova, o mais importante é reconhecer gravidade antes de buscar a causa completa.
3Fisiopatologia essencial
O sódio reflete principalmente o balanço de água, não o estoque total de sal. Hiponatremia é excesso relativo de água; hipernatremia é déficit relativo de água.
O potássio é o eletrólito da arritmia. Pequenas variações séricas podem ser perigosas porque a maior parte do potássio é intracelular. Acidose, insulina, beta-agonista, aldosterona e função renal mudam rapidamente o potássio sérico.
O cálcio cobrado em prova é o cálcio biologicamente ativo. Hipoalbuminemia reduz cálcio total, mas pode não reduzir cálcio ionizado. Por isso, em paciente com albumina baixa, pensar em cálcio corrigido ou cálcio ionizado.
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