Paciente 39 anos dá entrada no setor de emergência com dor lombar intensa a direita irradiando para região inguinal ipsilateral. Giordano positivo a direita, hematúria, taquicardia e sudorese profusa. A respeito da analgesia podemos afirmar:
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AssinarLitíase renal
SUPREMA2017Acesso direto
Paciente com dor lombar irradiada para a região inguinal, sinal de Giordano positivo e hematúria tem cólica renal por provável cálculo ureteral. A questão cobra a analgesia. Entre os opioides, a morfina é preferível à meperidina, e é possível associar anti-inflamatórios (que são, inclusive, a primeira linha). Por isso a alternativa B é a correta.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Dor lombar irradiada para região inguinal + Giordano positivo + hematúria = cólica renal → analgesia com AINE, associando opioide (morfina, não meperidina) se a dor for refratária
O sinal de Giordano é pesquisado pela punho-percussão lombar. O examinador percute a região do ângulo costovertebral com a borda ulnar da mão fechada (ou com o punho sobre a própria mão espalmada) e compara os dois lados. O sinal é positivo quando a manobra desencadeia ou intensifica a dor, o que sugere distensão ou inflamação da cápsula renal.
As duas causas clássicas de Giordano positivo são a pielonefrite aguda e a obstrução urinária com hidronefrose, como na cólica renal por cálculo ureteral. A diferença costuma vir do contexto: febre, calafrios e piúria apontam para infecção. Dor em cólica, irradiada para flanco, região inguinal ou genitália, com hematúria, aponta para litíase.
Armadilha: o sinal é sensível, mas pouco específico. Pode ser positivo em dor musculoesquelética e ser negativo em obstruções discretas, por isso não substitui exame de urina e imagem. A combinação de febre com obstrução (pielonefrite obstrutiva) é urgência urológica e exige desobstrução, não apenas analgesia.
- AA melhor opção inclui meperidina e dexmedetomidina;
A meperidina não é o opioide preferido: causa mais vômitos, e seu metabólito normeperidina pode acumular e provocar convulsões. A dexmedetomidina é sedativo de uso em ambiente monitorizado e não faz parte da analgesia padrão da cólica renal.
- BMorfina é melhor que meperidina, podendo-se associar antiespasmódicos e anti-inflamatórios;
A morfina é preferível à meperidina quando se usa opioide na cólica renal, e a associação com anti-inflamatórios é adequada, pois os AINEs são a primeira linha. Os antiespasmódicos podem ser associados, embora não acrescentem benefício analgésico comprovado.
- CAntiespasmódico e anti-inflamatório são as melhores opções devendo-se evitar morfina pelo risco de vício;
O risco de dependência com dose única ou uso agudo e controlado de morfina é baixo e não justifica negar o opioide a quem tem dor refratária. Além disso, antiespasmódicos não têm eficácia comprovada como pilar da analgesia.
- DDeve-se evitar morfina para que se possa avaliar a progressão da dor e com isso a progressão distal do provável cálculo.
Não se deve retardar a analgesia para monitorar a dor. A evolução do cálculo é acompanhada por exame de imagem, e o alívio da dor é prioridade.
Dica de prova
Na cólica renal, o AINE é a primeira linha, e o opioide de resgate é a morfina, nunca a meperidina. Não se nega analgesia para acompanhar a dor ou por medo de dependência em uso agudo.
- Türk C, Petřík A, Sarica K, Seitz C, Skolarikos A, Straub M, et al. EAU Guidelines on Diagnosis and Conservative Management of Urolithiasis. Eur Urol. 2016;69(3):468-74.
- Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ. 2004;328(7453):1401.
Litíase renal
1Ideia central
Litíase renal é a formação de cálculos no trato urinário, geralmente manifestada por cólica renal súbita, intensa e unilateral, com ou sem hematúria. Para prova, o mais importante é reconhecer a cólica ureteral, saber quando pedir tomografia, quando tratar clinicamente e quando indicar intervenção urgente.
O que separa este tema dos vizinhos é: dor em cólica irradiada para virilha, hematúria e cálculo em ureter; diferente de pielonefrite, que costuma ter febre, toxemia e dor lombar mais contínua.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar adulto jovem ou de meia-idade com dor lombar súbita, intensa, em cólica, unilateral, irradiando para fossa ilíaca, testículo ou grandes lábios, associado a náuseas, vômitos, sudorese e hematúria.
O perfil clássico:
Homem, 30 a 50 anos.
Dor muito intensa, paciente inquieto, não acha posição de conforto.
Hematúria microscópica é comum, mas sua ausência não exclui litíase.
Exame mais sensível e específico: tomografia de abdome e pelve sem contraste.
Palavra que entrega o diagnóstico: cólica renal com irradiação para virilha.
O dado que mata a questão é dor lombar em cólica + hematúria + paciente inquieto.
3Fisiopatologia essencial
O cálculo se forma quando a urina fica supersaturada por substâncias cristalizáveis, como cálcio, oxalato, ácido úrico, cistina ou fosfato. A baixa ingestão hídrica aumenta a concentração urinária e é o principal fator favorecedor.
Tipos principais:
Oxalato de cálcio: mais comum.
Fosfato de cálcio: pode ocorrer em urina alcalina e distúrbios tubulares.
Ácido úrico: associado a urina ácida, gota, síndrome metabólica e lise tumoral.
Estruvita: associada a infecção por bactérias produtoras de urease, como Proteus.
Cistina: doença hereditária, costuma aparecer em jovens e recidivar.
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