Cirrose hepática

Quem pesquisa pbe medicina procura a peritonite bacteriana espontânea: infecção do líquido ascítico, geralmente monomicrobiana, sem foco intra-abdominal cirúrgico. É típica do cirrótico com ascite. O mecanismo é a translocação bacteriana: hipertensão portal, supercrescimento bacteriano, aumento da permeabilidade intestinal e queda da imunidade fazem bactérias do intestino chegarem aos linfonodos mesentéricos, ao sangue e à ascite. Por isso predominam os Gram-negativos entéricos aeróbios, sobretudo Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, em cerca de dois terços dos casos clássicos. Entre os Gram-positivos, os estreptococos (inclusive o pneumococo) são os mais citados. Anaeróbios são raros.

O diagnóstico vem da paracentese: contagem de polimorfonucleares no líquido ascítico de 250 células/mm3 ou mais, mesmo com cultura negativa. Inocule o líquido em frascos de hemocultura à beira do leito. O tratamento empírico clássico é uma cefalosporina de terceira geração, como a cefotaxima ou a ceftriaxona. Associa-se albumina (1,5 g/kg no primeiro dia e 1 g/kg no terceiro dia) para reduzir o risco de lesão renal aguda e de síndrome hepatorrenal. Após um episódio, indica-se profilaxia secundária, classicamente com norfloxacino.

Armadilhas de prova: infecção polimicrobiana, anaeróbios, proteína muito elevada ou glicose muito baixa no líquido sugerem peritonite bacteriana secundária (perfuração, abscesso), não PBE. Outro ponto: em infecções nosocomiais e em pacientes já em uso de quinolona, a proporção de Gram-positivos e de germes multirresistentes aumenta, o que pode exigir esquema empírico mais amplo.

• A
  Bactérias Gram-positivas

  Gram-positivos (estreptococos, enterococos, estafilococos) causam uma parcela menor dos casos clássicos de PBE. A participação deles cresce em infecções hospitalares e após profilaxia com quinolona, mas não são os principais agentes.

• B
  Bactérias Gram-negativas

  Os bacilos Gram-negativos entéricos aeróbios, principalmente Escherichia coli e Klebsiella pneumoniae, são os agentes mais frequentes. Isso decorre da translocação bacteriana a partir do intestino.

• C
  Germes capsulados

  'Germes capsulados' é o perfil associado à asplenia (pneumococo, Haemophilus, meningococo), não a forma de classificar a etiologia da PBE. Alguns agentes de PBE têm cápsula, como Klebsiella e pneumococo, mas a resposta que define o grupo predominante é Gram-negativos.

• D
  Bactérias intracelulares

  Bactérias intracelulares como micobactérias, Listeria e Salmonella são causas raras de infecção da ascite. Não representam a etiologia típica da PBE.