Mulher, 65 anos, sem comorbidades, diagnosticada no pronto-socorro com pneumonia lobar à direita, com início dos sintomas há 2 dias, classificada através do Pneumonia Severity Index (PSI), como PORT V. O local de tratamento e antibiótico adequado é:
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FMJ2018Acesso direto
A questão cobra a interpretação do Pneumonia Severity Index (PSI/PORT) para decidir o local de tratamento e o antibiótico empírico na pneumonia adquirida na comunidade. A classe V é a de maior risco, com mortalidade próxima de 30%, e exige internação; na prática, esses pacientes costumam preencher critérios de PAC grave e ir para terapia intensiva. Para PAC grave, o esquema empírico recomendado é um beta-lactâmico (como ceftriaxona) associado a um macrolídeo ou a uma quinolona respiratória, o que leva à alternativa D.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
PAC + PSI classe V (mais de 130 pontos, mortalidade de cerca de 30%) = PAC grave → internação (UTI) + ceftriaxona + macrolídeo
O port score é o nome popular do Pneumonia Severity Index (PSI), escore derivado do estudo PORT (Fine, 1997) para estimar o risco de morte em 30 dias na pneumonia adquirida na comunidade. A pontuação começa pela idade em anos (mulheres subtraem 10 e moradores de instituição de longa permanência somam 10). Depois somam-se pontos por comorbidades (neoplasia, doença hepática, insuficiência cardíaca, doença cerebrovascular, doença renal), por achados do exame físico (confusão mental, frequência respiratória de 30 ou mais, PAS abaixo de 90 mmHg, temperatura extrema, frequência cardíaca de 125 ou mais) e por alterações laboratoriais e radiológicas (pH abaixo de 7,35, ureia elevada, sódio abaixo de 130, glicemia de 250 ou mais, hematócrito abaixo de 30%, hipoxemia e derrame pleural).
As classes orientam o local de tratamento. Classe I (menos de 50 anos, sem comorbidades e sem alterações de sinais vitais) e classe II (até 70 pontos) podem ser tratadas em casa. A classe III (71 a 90) permite tratamento ambulatorial ou internação breve. As classes IV (91 a 130) e V (mais de 130) indicam internação. A mortalidade sobe de menos de 1% nas classes I e II para cerca de 9% na classe IV e cerca de 27 a 31% na classe V.
Armadilhas: o port score foi desenhado para identificar pacientes de baixo risco que podem ir para casa, e não para decidir sozinho a admissão em UTI. Essa decisão usa os critérios da ATS/IDSA: um critério maior (choque com vasopressor ou ventilação mecânica) ou três ou mais critérios menores. Como o PSI depende muito da idade, ele pode subestimar a gravidade em jovens. Por ser trabalhoso, muitas provas cobram também o CURB-65, mais simples e usado na beira do leito.
- Adomiciliar (ambulatorial), amoxicilina
Amoxicilina em domicílio é opção para PAC de baixo risco (PSI I ou II) em paciente sem comorbidades. PORT V tem mortalidade de cerca de 30% e exige internação.
- Bdomiciliar (ambulatorial), levofloxacina
Levofloxacina é uma quinolona respiratória com boa cobertura para PAC. O erro está no local: tratamento domiciliar é inaceitável na classe V.
- Chospitalar, em enfermaria, amoxicilina + clavulanato
PORT V indica PAC de alto risco, com indicação de internação e frequentemente de terapia intensiva, e não apenas enfermaria. Além disso, amoxicilina com clavulanato isolada não cobre atípicos, cobertura que se recomenda na PAC grave.
- Dhospitalar, em terapia intensiva, ceftriaxona + claritromicina
A classe V corresponde a PAC de altíssimo risco, e a terapia intensiva é o local mais adequado entre as opções. Ceftriaxona com claritromicina (beta-lactâmico + macrolídeo) é esquema de primeira linha para PAC grave.
- Ehospitalar, em enfermaria, cefepime
Cefepime tem atividade antipseudomonas e fica reservado para pacientes com fatores de risco para Pseudomonas, ausentes neste caso. Ele também não cobre atípicos, e o local (enfermaria) é subdimensionado para PORT V.
Dica de prova
PSI I e II tratam em casa, III fica a critério clínico, IV e V internam; a classe V é PAC grave, com mortalidade próxima de 30%. Na PAC grave, use beta-lactâmico + macrolídeo (ou + quinolona respiratória) e deixe cefepime para quem tem risco de Pseudomonas.
- Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusa BH, Weissfeld LA, Singer DE, et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med. 1997;336(4):243-50.
- Metlay JP, Waterer GW, Long AC, Anzueto A, Brozek J, Crothers K, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019;200(7):e45-e67.
- Corrêa RA, Costa AN, Lundgren F, Michelin L, Figueiredo MR, Holanda M, et al. 2018 recommendations for the management of community acquired pneumonia. J Bras Pneumol. 2018;44(5):405-23.
Pneumonia
1Ideia central
Pneumonia é infecção aguda do parênquima pulmonar, geralmente com febre, tosse, alteração auscultatória e infiltrado novo na radiografia de tórax. Para prova, o ponto central é reconhecer pneumonia adquirida na comunidade, avaliar gravidade e iniciar antibiótico empírico sem atrasar conduta.
O que separa pneumonia dos vizinhos é o infiltrado pulmonar associado a quadro infeccioso. Bronquite aguda costuma não ter infiltrado. Exacerbação de DPOC tem piora de dispneia, tosse e escarro, mas não obrigatoriamente consolidação. Edema agudo de pulmão pode ter crepitações e infiltrado, mas o contexto é cardiogênico.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente com febre, tosse produtiva, dor torácica pleurítica, dispneia, taquipneia, estertores crepitantes ou sopro tubário, com radiografia mostrando consolidação.
O padrão clássico é:
Adulto com febre, tosse e infiltrado lobar: pensar em pneumonia pneumocócica.
Idoso com confusão mental, queda do estado geral ou taquipneia, mesmo sem febre exuberante: pneumonia grave até prova em contrário.
Pneumonia com sintomas extrapulmonares, como diarreia, hiponatremia e confusão: pensar em Legionella.
Pneumonia após influenza, com piora abrupta e cavitação ou necrose: pensar em Staphylococcus aureus.
Pneumonia aspirativa: rebaixamento de consciência, disfagia, vômitos, alcoolismo, doença neurológica, má higiene oral.
A palavra que entrega o diagnóstico é infiltrado novo em imagem no contexto de síndrome infecciosa respiratória.
3Fisiopatologia essencial
A pneumonia acontece quando microrganismos chegam aos alvéolos por microaspiração, inalação de aerossóis, aspiração maciça ou disseminação hematogênica. A resposta inflamatória preenche os alvéolos com exsudato, gerando consolidação, hipoxemia, crepitações e broncograma aéreo.
Para prova, o raciocínio é simples: infecção no alvéolo gera infiltrado. Infecção só em via aérea, como bronquite, não gera consolidação alveolar.
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