Um paciente de 70 anos apresenta edema assimétrico de membro inferior direito e dor em panturrilha após longa viagem de avião. O exame físico revela sinal de Homans positivo. Qual é o exame mais indicado para confirmação diagnóstica?
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AssinarTrombose venosa profunda (TVP)
SCM BM2025Acesso direto
A questão cobra o exame confirmatório na suspeita clínica de trombose venosa profunda de membro inferior: idoso com edema assimétrico e dor em panturrilha após viagem longa. O sinal de Homans apenas reforça a suspeita e não confirma nada. A confirmação exige imagem, e o exame de escolha é o ecodoppler venoso com compressão.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Edema assimétrico + dor em panturrilha + viagem longa (estase) = suspeita de TVP → ecodoppler venoso com compressão para confirmar
O sinal de Homans é a dor na panturrilha provocada pela dorsiflexão passiva do pé, com o joelho discretamente fletido. Foi descrito como sinal de trombose venosa profunda, mas tem baixa sensibilidade e baixa especificidade: pode ser positivo em lesão muscular, cisto de Baker rompido ou celulite, e é negativo em boa parte dos pacientes com TVP. Por isso nunca confirma nem exclui o diagnóstico.
A abordagem correta começa pela probabilidade clínica, estimada pelo escore de Wells. Na baixa probabilidade, dosa-se o D-dímero: se negativo, afasta TVP pelo alto valor preditivo negativo. Se positivo, ou se a probabilidade for alta, segue-se para imagem. Acima dos 50 anos pode-se usar o ponto de corte ajustado pela idade (idade x 10 ng/mL), pois a especificidade do D-dímero cai no idoso.
O exame de imagem de escolha é a ultrassonografia com compressão, geralmente associada ao Doppler (ecodoppler venoso): é não invasiva, disponível à beira do leito e acurada para trombos proximais. O critério principal é a veia que não colaba à compressão. A flebografia contrastada é o padrão-ouro histórico, e a tomografia e a ressonância ficam reservadas a casos específicos, como a suspeita de trombose ilíaca ou de veia cava com ultrassom inconclusivo.
- AEcodoppler venoso do membro inferior.
O ecodoppler venoso com compressão é o exame de escolha para confirmar TVP de membro inferior. É não invasivo, acessível, dispensa radiação e contraste e tem alta acurácia para trombos proximais.
- BAngiotomografia de membros inferiores.
A angiotomografia é o exame de referência para tromboembolismo pulmonar, não para TVP de membro inferior. Expõe o paciente a radiação e contraste iodado sem vantagem sobre o ecodoppler.
- CD-dímero plasmático.
O D-dímero é teste de exclusão, com alto valor preditivo negativo e baixa especificidade. Um resultado elevado não confirma TVP e apenas indica a necessidade de exame de imagem.
- DRessonância magnética venosa.
A ressonância venosa tem papel restrito, em geral na suspeita de trombose ilíaca ou de veia cava quando o ultrassom é inconclusivo. Não é o exame inicial de confirmação.
Dica de prova
Sinal clínico (Homans) e D-dímero não confirmam TVP. Quem confirma é a imagem, e a primeira escolha é o ecodoppler venoso com compressão.
- Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e351S-e418S.
- Lim W, Le Gal G, Bates SM, et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: diagnosis of venous thromboembolism. Blood Adv. 2018;2(22):3226-3256.
- Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis. N Engl J Med. 2003;349(13):1227-1235.
Trombose venosa profunda (TVP)
1Ideia central
TVP é a formação de trombo no sistema venoso profundo, geralmente em membros inferiores, com risco principal de embolia pulmonar. Para prova, o mais importante é reconhecer edema unilateral doloroso, estratificar probabilidade clínica, pedir o exame certo e anticoagular quando indicado.
O que separa TVP dos vizinhos é: dor e edema assimétricos de membro inferior, veias profundas acometidas e risco tromboembólico. Não confunda com celulite, linfedema, ruptura de cisto de Baker ou insuficiência venosa crônica.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente com fator de risco trombótico e membro inferior unilateralmente edemaciado, doloroso e quente.
Perfil clássico: Paciente imobilizado, pós-operatório, puérpera, gestante, oncológico, usuário de estrogênio, internado em UTI, com trombofilia, trauma recente ou história prévia de tromboembolismo venoso.
Sintomas-chave: Dor em panturrilha, aumento de volume unilateral, empastamento, edema assimétrico, calor local e dor à palpação do trajeto venoso profundo.
Achados típicos: Diferença de circunferência da panturrilha, edema depressível unilateral, circulação colateral superficial e dor à dorsiflexão do pé (sinal de Homans), mas Homans é pouco sensível e pouco específico.
Exame típico: Ultrassonografia venosa com compressão e Doppler.
Palavra que entrega: Edema unilateral de membro inferior em paciente com fator de risco trombótico.
3Fisiopatologia essencial
A TVP nasce da tríade de Virchow: estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade.
Para prova, guarde assim: Estase explica TVP em imobilização, pós-operatório, UTI, viagem prolongada e insuficiência cardíaca. Lesão endotelial explica TVP após trauma, cirurgia e cateter venoso. Hipercoagulabilidade explica TVP em câncer, gestação, puerpério, uso de estrogênio, síndrome antifosfolípide e trombofilias.
A TVP proximal (poplítea, femoral, ilíaca) é mais perigosa porque tem maior risco de embolia pulmonar. TVP distal isolada (veias da panturrilha) pode ter menor risco, mas exige avaliação de sintomas, risco de extensão e contexto clínico.
4Quadro clínico
Mais cobrado
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