Jovem, de 17 anos, com dor em região hipogástrica e fossa ilíaca esquerda, pico febril de 39 °C e sinal de Chandelier. A hipótese diagnóstica mais provável é:
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AssinarDoença inflamatória pélvica (DIP)
SES-MA2019Acesso direto
A questão cobra o reconhecimento semiológico da doença inflamatória pélvica. Em uma adolescente com dor no baixo ventre, febre alta e dor intensa à mobilização do colo uterino (sinal de Chandelier), a hipótese mais provável é DIP. As demais alternativas não explicam a dor à mobilização cervical nem combinam com o perfil da paciente.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Mulher jovem + dor hipogástrica/anexial + febre + dor à mobilização do colo (sinal de Chandelier) = doença inflamatória pélvica → excluir gravidez com beta-hCG e iniciar antibioticoterapia.
O sinal de chandelier é a dor intensa provocada pela mobilização do colo uterino durante o toque vaginal bimanual. O nome vem da imagem clássica da paciente que, de tanta dor, parece querer se agarrar ao lustre (chandelier) do teto. Ele traduz irritação peritoneal pélvica e inflamação do trato genital superior, por isso é um achado típico da doença inflamatória pélvica (DIP). A DIP é uma infecção ascendente, a partir do colo, que atinge endométrio, tubas, ovários e peritônio pélvico. Clamídia e gonococo são os agentes classicamente envolvidos, mas a infecção costuma ser polimicrobiana.
No diagnóstico clínico da DIP, a dor à mobilização do colo uterino é um dos critérios maiores, ao lado da dor em hipogástrio e da dor à palpação dos anexos. Pelo protocolo brasileiro de IST, o diagnóstico exige três critérios maiores mais um menor, ou um critério elaborado. Entre os critérios menores estão a febre, o corrimento cervical anormal, a leucocitose e as provas inflamatórias elevadas. Entre os elaborados estão o abscesso tubo-ovariano em exame de imagem e a laparoscopia compatível. O limiar de suspeita deve ser baixo, porque a DIP não tratada pode deixar infertilidade, gravidez ectópica e dor pélvica crônica.
A principal armadilha é tratar o sinal como patognomônico. A dor à mobilização do colo também ocorre na gravidez ectópica, na apendicite de posição pélvica, na torção anexial e na endometriose. Por isso, toda mulher em idade fértil com esse achado precisa de beta-hCG antes de qualquer conclusão. O sinal tem boa sensibilidade, mas baixa especificidade: deve ser interpretado dentro do contexto clínico.
- Adoença inflamatória pélvica.
É a hipótese mais provável. Em uma jovem, a associação de dor em hipogástrio e fossa ilíaca, febre alta e dor à mobilização do colo uterino é o quadro típico de DIP.
- Bapendicite aguda.
A apendicite pode causar dor à mobilização do colo quando o apêndice é pélvico, mas a dor tipicamente migra para a fossa ilíaca direita. A dor em fossa ilíaca esquerda associada ao sinal de Chandelier aponta para DIP.
- Cinfecção urinária.
A infecção urinária baixa manifesta-se com disúria, polaciúria e urgência, sem dor à mobilização do colo uterino. A pielonefrite cursa com febre, mas com dor lombar e sinal de Giordano.
- Ddiverticulite.
A diverticulite dá dor em fossa ilíaca esquerda, mas é doença de adultos mais velhos e muito improvável aos 17 anos. Além disso, não explica a dor à mobilização do colo.
- Epancreatite.
A pancreatite causa dor epigástrica intensa, frequentemente em faixa e irradiada para o dorso, com náuseas e vômitos. Não se relaciona com dor pélvica nem com o sinal de Chandelier.
Dica de prova
Mulher jovem com dor pélvica, febre e sinal de Chandelier é DIP na prova. Na vida real, sempre exclua gravidez ectópica com beta-hCG, porque o sinal não é patognomônico.
- Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, Johnston CM, Muzny CA, Park I, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep. 2021;70(4):1-187.
- Brasil. Ministério da Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST). Brasília: Ministério da Saúde; 2022.
- Brunham RC, Gottlieb SL, Paavonen J. Pelvic inflammatory disease. N Engl J Med. 2015;372(21):2039-48.
Doença inflamatória pélvica (DIP)
1Ideia central
Doença inflamatória pélvica é infecção ascendente do trato genital superior, geralmente a partir de cervicite por Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae, podendo envolver endométrio, tubas, ovários e peritônio pélvico.
O que separa DIP dos vizinhos é: mulher sexualmente ativa, dor pélvica baixa, dor à mobilização do colo ou dor anexial, muitas vezes com corrimento, sangramento uterino anormal ou febre. Para prova, o ponto central é não esperar exame confirmatório para tratar.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar mulher jovem, sexualmente ativa, com dor em baixo ventre, dispareunia, corrimento vaginal ou sangramento pós-coito, associada a dor à mobilização cervical no toque bimanual.
O perfil clássico:
Mulher em idade reprodutiva.
Múltiplos parceiros, novo parceiro ou relação sem preservativo.
História de IST, cervicite ou DIP prévia.
Dor pélvica bilateral ou hipogástrica.
Corrimento mucopurulento ou sangramento intermenstrual.
Dor à mobilização do colo uterino.
A palavra que entrega o diagnóstico é "dor à mobilização do colo" em paciente com dor pélvica e risco sexual.
O dado que mata a questão: teste de gravidez negativo, dor pélvica, corrimento e dor à mobilização cervical. Isso é DIP até prova em contrário.
3Fisiopatologia essencial
A DIP começa, em geral, como infecção do trato genital inferior, principalmente cervicite, que ascende para endométrio, tubas e estruturas pélvicas.
Agentes mais cobrados:
Chlamydia trachomatis.
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