Paciente é readmitido no hospital no quarto dia pós-tireoidectomia total por carcinoma papilífero, apresentando rouquidão importante e sinal de Chvostek. A conduta mais apropriada é:
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AssinarHipo e hiper paratireoidismo
UEVA2020Acesso direto
A questão cobra o reconhecimento da hipocalcemia por hipoparatireoidismo como complicação da tireoidectomia total. O sinal de Chvostek no quarto dia pós-operatório aponta para hipocalcemia, cuja causa mais provável nesse contexto é a lesão, isquemia ou retirada inadvertida das paratireoides, e a conduta é repor cálcio. A rouquidão sugere lesão do nervo laríngeo recorrente e não muda a conduta imediata.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Tireoidectomia total + sinal de Chvostek nos primeiros dias = hipocalcemia por hipoparatireoidismo pós-cirúrgico → dosar cálcio e repor cálcio (com calcitriol conforme o caso)
O sinal de Chvostek é a contração dos músculos da face (principalmente o canto da boca) do mesmo lado, provocada pela percussão do nervo facial logo à frente do trago da orelha. Ele reflete a hiperexcitabilidade neuromuscular da hipocalcemia, junto com parestesias periorais e de extremidades, cãibras e, nos casos graves, tetania, laringoespasmo, convulsões e alterações no ECG (QT prolongado).
Na prova, a armadilha é tratar o sinal como diagnóstico definitivo. Ele pode estar presente em parte das pessoas com cálcio normal e pode faltar em hipocalcêmicos. O sinal de Trousseau (espasmo carpal após insuflar o manguito acima da pressão sistólica por cerca de 3 minutos) é mais específico. A confirmação é feita com a dosagem do cálcio sérico (corrigido pela albumina ou ionizado), idealmente junto com o PTH.
Após tireoidectomia total, a principal causa de hipocalcemia é o hipoparatireoidismo, geralmente transitório e manifesto entre 24 e 72 horas, podendo ser definitivo quando persiste além de 6 a 12 meses. O tratamento em quadros leves é cálcio oral, associado a calcitriol conforme o PTH e a intensidade. Sintomas graves pedem gluconato de cálcio intravenoso.
- Aobservar, pois as alterações são comuns e transitórias.
Mesmo que o hipoparatireoidismo seja muitas vezes transitório, a hipocalcemia sintomática precisa ser tratada. Apenas observar expõe o paciente a tetania, laringoespasmo e arritmias.
- Biniciar reposição de cálcio devido a hipoparatireoidismo.
O sinal de Chvostek após tireoidectomia total indica hipocalcemia por hipoparatireoidismo pós-cirúrgico. A conduta é confirmar com cálcio sérico e iniciar a reposição de cálcio, associando calcitriol quando indicado.
- Cacionar o cirurgião devido à suspeita de hematoma cervical compressivo.
O hematoma cervical compressivo costuma surgir nas primeiras 24 horas, com abaulamento cervical, dor e desconforto respiratório ou estridor. Não explica o sinal de Chvostek no quarto dia.
- Dajustar a reposição de hormônio tireoideano, insuficiente.
A reposição insuficiente de levotiroxina não causa hipocalcemia nem sinal de Chvostek. Além disso, sintomas de hipotireoidismo não surgem em poucos dias, pela meia-vida longa do T4.
Dica de prova
Sinais de irritabilidade neuromuscular (Chvostek, Trousseau, parestesias) após tireoidectomia total significam hipocalcemia por hipoparatireoidismo até prova em contrário: dose o cálcio e reponha. Rouquidão isolada aponta para o nervo laríngeo recorrente.
- Orloff LA, Wiseman SM, Bernet VJ, Fahey TJ 3rd, Shaha AR, Shindo ML, et al. American Thyroid Association Statement on Postoperative Hypoparathyroidism: Diagnosis, Prevention, and Management in Adults. Thyroid. 2018;28(7):830-41.
- Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editors. Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st ed. Philadelphia: Elsevier; 2022.
Hipo e hiperparatireoidismo
1Ideia central
Hipo e hiperparatireoidismo são distúrbios do PTH que a prova cobra pelo padrão laboratorial de cálcio, fósforo e PTH.
Para prova, o mais importante é separar:
Hipoparatireoidismo: PTH baixo ou inadequadamente normal, hipocalcemia e hiperfosfatemia.
Hiperparatireoidismo primário: PTH alto ou inadequadamente normal, hipercalcemia e fósforo baixo ou normal-baixo.
Hiperparatireoidismo secundário: PTH alto por estímulo crônico, geralmente doença renal crônica ou deficiência de vitamina D, com cálcio baixo ou normal.
Hiperparatireoidismo terciário: PTH autônomo após estímulo prolongado, típico da doença renal crônica avançada, com hipercalcemia.
Não confunda: o tema é paratireoide, não tireoide. A cirurgia de tireoide aparece como causa clássica de hipoparatireoidismo pós-operatório.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar de três formas.
Pós-tireoidectomia com parestesias, câimbras, tetania, sinal de Chvostek ou Trousseau e cálcio baixo: pense em hipoparatireoidismo.
Mulher mais velha, assintomática, com cálcio alto em exame de rotina e PTH não suprimido: pense em hiperparatireoidismo primário.
Paciente com doença renal crônica, fósforo alto, cálcio baixo ou normal e PTH alto: pense em hiperparatireoidismo secundário.
A palavra que entrega o diagnóstico é “PTH inadequado”:
cálcio alto deveria suprimir o PTH;
se o cálcio está alto e o PTH está normal ou alto, o PTH está inadequadamente alto;
cálcio baixo deveria elevar o PTH;
se o cálcio está baixo e o PTH está baixo ou normal, o PTH está inadequadamente baixo.
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