Qual é a neoplasia endócrina pancreática associada à tríade de Whipple?
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UFMT2019Acesso direto
A questão cobra a associação clássica entre a tríade de Whipple e o tumor pancreático que causa hipoglicemia por hiperinsulinismo endógeno. Basta lembrar que, entre os tumores neuroendócrinos funcionantes do pâncreas, o único que secreta insulina de forma autônoma é o insulinoma, tumor de células beta.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Sintomas de hipoglicemia + glicemia baixa documentada + melhora com glicose = tríade de Whipple → pensar em insulinoma e investigar hiperinsulinismo endógeno
A tríade de Whipple é o conjunto de três critérios que confirma que os sintomas do paciente são realmente causados por hipoglicemia: sintomas compatíveis (autonômicos, como sudorese, tremor e palpitação, ou neuroglicopênicos, como confusão, alteração de comportamento, convulsão e coma), glicemia plasmática baixa medida no momento dos sintomas e alívio dos sintomas quando a glicemia é corrigida. Em adultos não diabéticos, a investigação só deve ser feita quando a tríade estiver documentada, para não rotular como hipoglicemia sintomas inespecíficos.
Confirmada a tríade, investiga-se a causa. No insulinoma, a hipoglicemia costuma ocorrer em jejum. Se o episódio não é flagrado espontaneamente, faz-se o teste de jejum prolongado (até 72 horas) com dosagens durante a hipoglicemia (glicemia abaixo de 55 mg/dL). Insulina, peptídeo C e pró-insulina inapropriadamente elevados indicam hiperinsulinismo endógeno. A pesquisa de sulfonilureia no plasma é obrigatória para excluir hipoglicemia factícia, que pode ter o mesmo perfil bioquímico.
O insulinoma é o tumor neuroendócrino funcionante mais comum do pâncreas. Geralmente é pequeno, solitário e benigno, e uma minoria se associa a NEM tipo 1. Armadilha frequente: a administração exógena de insulina também eleva a insulina, mas cursa com peptídeo C suprimido, o que a diferencia do insulinoma.
- AGastrinoma
O gastrinoma causa síndrome de Zollinger-Ellison, com úlceras pépticas múltiplas ou refratárias e diarreia por hipersecreção ácida. Não provoca hipoglicemia.
- BGlucagonoma
O glucagonoma cursa com hiperglicemia ou diabetes, eritema necrolítico migratório, perda de peso e tendência a trombose venosa. É o oposto da hipoglicemia.
- CInsulinoma
O insulinoma é um tumor de células beta que secreta insulina de forma autônoma e causa hipoglicemia, tipicamente de jejum, preenchendo a tríade de Whipple. É a resposta.
- DVipoma
O vipoma (síndrome de Verner-Morrison) causa diarreia aquosa volumosa, hipocalemia e hipo ou acloridria (síndrome WDHA), sem relação com hipoglicemia.
Dica de prova
Tríade de Whipple é sinônimo de hipoglicemia verdadeira e, entre os tumores pancreáticos, aponta para o insulinoma. Diante de insulina alta, lembre de dosar peptídeo C: elevado sugere causa endógena, suprimido sugere insulina exógena.
- Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM, Seaquist ER, et al. Evaluation and management of adult hypoglycemic disorders: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94(3):709-28.
- Service FJ, McMahon MM, O'Brien PC, Ballard DJ. Functioning insulinoma: incidence, recurrence, and long-term survival of patients: a 60-year study. Mayo Clin Proc. 1991;66(7):711-9.
Hipoglicemia
1Ideia central
Hipoglicemia é glicose baixa com repercussão clínica, e para prova o ponto-chave é separar hipoglicemia em paciente diabético em uso de insulina ou secretagogo de hipoglicemia em não diabético, que exige investigação pela tríade de Whipple.
O que separa este tema dos vizinhos é: nem toda glicemia baixa isolada fecha diagnóstico, e a conduta muda conforme gravidade, nível de consciência e uso de medicamentos.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar três cenários:
Paciente diabético em uso de insulina ou sulfonilureia com sudorese, tremor, palpitação, fome, confusão ou rebaixamento.
Paciente internado, séptico, hepatopata, nefropata ou desnutrido com hipoglicemia.
Paciente não diabético com episódios repetidos, especialmente em jejum, levantando suspeita de insulinoma ou uso factício de insulina ou sulfonilureia.
A palavra que entrega o diagnóstico é tríade de Whipple:
sintomas compatíveis com hipoglicemia;
glicose plasmática baixa no momento dos sintomas;
melhora dos sintomas após correção da glicose.
Valores que mais caem:
glicemia < 70 mg/dL: nível de alerta, exige conduta em diabéticos;
glicemia < 54 mg/dL: hipoglicemia clinicamente significativa;
hipoglicemia grave: qualquer episódio com alteração cognitiva que exige ajuda de terceiros, independentemente do valor exato.
3Fisiopatologia essencial
O cérebro depende de glicose. Quando a glicose cai, o corpo libera hormônios contrarreguladores: glucagon, adrenalina, cortisol e GH.
Isso explica os dois grupos de sintomas:
autonômicos: tremor, sudorese, palpitação, ansiedade, fome;
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