Paciente de 64 anos é admitido em serviço de urgência com quadro de dor abdominal. Refere que essa dor já dura meses, sempre após se alimentar, localizada na região do hipocôndrio direito e epigástrio. No entanto, hoje ela iniciou e já dura 18 horas, sem alívio com medicamentos analgésicos que fez uso em casa. Ao exame físico, o paciente apresenta-se com fascies de dor, sem icterícia, febril e com sinal de Murphy presente. Qual das alternativas melhor descreve o sinal de Murphy apresentado pelo paciente?
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AssinarColecistite
Pontifícia Universidade Católica do Paraná2023Acesso direto
O caso é o de uma colecistite aguda típica (dor pós-prandial de longa data que agora persiste por 18 horas, febre e Murphy positivo), mas a pergunta é só a definição do sinal. Das cinco manobras, apenas uma traz a inspiração interrompida, que é o que caracteriza o Murphy.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Palpação do ponto cístico + inspiração profunda interrompida por dor = sinal de Murphy → colecistite aguda.
Com os dedos no ponto cístico (encontro do rebordo costal direito com a borda lateral do músculo reto abdominal), o examinador pede uma inspiração profunda. O diafragma empurra a vesícula inflamada contra a mão e a dor faz o paciente parar de inspirar no meio do movimento.
Pelos critérios de Tóquio 2018, o sinal de Murphy entra como sinal local de inflamação: somado a um sinal sistêmico (febre, PCR elevada ou leucocitose) configura suspeita de colecistite aguda, e a imagem confirma. Isolado, ele não fecha nem afasta o diagnóstico (razão de verossimilhança positiva de 2,8 na revisão do JAMA de 2003) e pode faltar em idosos. Na ultrassonografia, o equivalente é o Murphy ultrassonográfico: dor quando o transdutor comprime a vesícula.
- AInterrupção abrupta da inspiração forçada enquanto o examinador palpa o pontocístico.
É a definição do sinal: o que caracteriza o Murphy é a parada da inspiração durante a palpação do ponto cístico, não a dor isolada.
- BDor a palpação da região do hipocôndrio direito.
Dor à palpação do hipocôndrio direito é achado inespecífico (cólica biliar, hepatite, abscesso hepático, pneumonia de base direita). Os critérios de Tóquio listam essa dor como item separado do sinal de Murphy.
- CDor a percussão da região subcostal direita em decúbito dorsal.
O Murphy é pesquisado com palpação e inspiração, não com percussão. Dor à percussão sobre a área hepática lembra outro epônimo que cai em prova, o sinal de Torres-Homem, associado ao abscesso hepático.
- DDor a palpação da região delimitada no terço inferior da linha entre a espinha ilíaca anterossuperior e a cicatriz umbilical.
Descreve a região do ponto de McBurney, na fossa ilíaca direita, pesquisado na suspeita de apendicite aguda.
- EDor a palpação profunda da região localizada a 3 centímetros do rebordo costal direito em direção à cicatriz umbilical.
Aponta um lugar próximo da vesícula, mas descreve só dor à palpação profunda. Falta a manobra respiratória, que é o que transforma dor local em sinal de Murphy.
Dica de prova
Murphy é a parada da inspiração durante a palpação do ponto cístico. Dor no hipocôndrio direito é achado; o sinal é o fôlego que para. Se o caso trouxer febre e icterícia junto da dor, a banca mudou de doença: pense em colangite (tríade de Charcot).
- Yokoe M, Hata J, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholecystitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):41-54.
- Miura F, Okamoto K, Takada T, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2018;25(1):31-40.
- Trowbridge RL, Rutkowski NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA. 2003;289(1):80-86.
- Adedeji OA, McAdam WA. Murphy's sign, acute cholecystitis and elderly people. J R Coll Surg Edinb. 1996;41(2):88-89.
Colecistite
1Ideia central
Colecistite aguda é inflamação da vesícula biliar, geralmente por obstrução do ducto cístico por cálculo, com dor persistente em hipocôndrio direito, febre, leucocitose e sinal de Murphy.
Para prova, o ponto-chave é diferenciar cólica biliar de colecistite: na cólica biliar a dor é transitória e sem inflamação sistêmica; na colecistite a dor dura mais de 6 horas e vem com febre, leucocitose ou sinais inflamatórios.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar um adulto, frequentemente mulher, obeso, multípara ou com história de colelitíase, que apresenta:
Dor em hipocôndrio direito ou epigástrio, geralmente após refeição gordurosa.
Dor persistente por mais de 6 horas.
Náuseas e vômitos.
Febre baixa ou moderada.
Sinal de Murphy positivo.
Leucocitose e PCR elevada.
Ultrassonografia com cálculo, espessamento da parede vesicular e líquido pericolecístico.
A palavra que entrega o diagnóstico é “Murphy positivo” associado a dor persistente e sinais inflamatórios.
3Fisiopatologia essencial
Na maioria dos casos, um cálculo impacta o ducto cístico. A bile fica retida, a vesícula distende e a parede sofre inflamação. Com o tempo, podem ocorrer isquemia, necrose, perfuração, abscesso ou empiema.
Regra de prova: o problema inicial é obstrução do ducto cístico, não do colédoco. Por isso, bilirrubina e fosfatase alcalina podem estar normais ou discretamente alteradas. Icterícia importante deve acender alerta para coledocolitíase ou colangite, não para colecistite simples.
4Quadro clínico
Mais cobrado
Dor em hipocôndrio direito ou epigástrio.
Dor contínua, geralmente maior que 6 horas.
Irradiação para dorso ou escápula direita.
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