Um paciente de 79 anos de idade chegou ao pronto-socorro com distensão abdominal, obstipação e dor. A radiografia mostrou “grão de café”, e a colonoscopia procedeu à desvolvulação com sucesso. Qual é a melhor conduta após esse procedimento?
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A questão cobra a conduta definitiva no vólvulo de sigmoide depois de uma desvolvulação endoscópica bem-sucedida. Idoso com distensão, parada de eliminação e sinal do grão de café na radiografia sugere vólvulo de sigmoide. A desvolvulação resolve apenas o episódio agudo e a recidiva é frequente, por isso a resposta é a sigmoidectomia programada, de preferência na mesma internação.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Idoso + distensão abdominal + obstipação + grão de café na radiografia + desvolvulação endoscópica bem-sucedida = vólvulo de sigmoide com alto risco de recidiva → sigmoidectomia eletiva (programada, na mesma internação)
Quem pesquisa sinal do grao de cafe rx procura o achado clássico do vólvulo de sigmoide na radiografia simples de abdome. A alça sigmoide torcida fica muito distendida, sem haustrações, em forma de U invertido. As paredes internas das duas alças encostadas formam uma linha central, e a imagem lembra um grão de café. Em geral o ápice aponta para o quadrante superior direito. No vólvulo de ceco, a alça dilatada costuma se projetar para o quadrante superior esquerdo.
Outros exames ajudam na confirmação. No enema contrastado aparece o sinal do bico de pássaro, que é o afilamento no ponto da torção. Na tomografia aparece o sinal do redemoinho, formado pelo mesentério e pelos vasos torcidos. A tomografia também ajuda a procurar sinais de isquemia ou perfuração. O paciente típico é idoso, frequentemente institucionalizado ou com constipação crônica.
Sem sinais de peritonite, isquemia ou perfuração, o primeiro passo é a desvolvulação endoscópica, geralmente com sonda retal deixada no lugar. A armadilha é achar que o tratamento termina aí: a recidiva é frequente, muitas vezes acima de 40%, e um novo episódio pode cursar com necrose. Por isso se indica a sigmoidectomia programada na mesma internação. Se houver falha da desvolvulação, alça inviável ou peritonite, a cirurgia é de urgência, muitas vezes com colectomia à Hartmann.
- ASigmoidectomia eletiva
A desvolvulação apenas resolve o episódio agudo e não trata a causa, que é o sigmoide redundante. A sigmoidectomia programada, com o paciente estabilizado e de preferência na mesma internação, previne a recidiva e tem menor morbimortalidade que uma cirurgia de urgência em novo episódio.
- BObservação clínica e alta
Dar alta só com observação ignora o alto risco de recidiva. Um novo episódio pode evoluir com isquemia, necrose ou perfuração. A armadilha é confundir a resolução do episódio com a cura da doença.
- CColostomia de Hartmann de urgência
A colectomia à Hartmann de urgência fica reservada para falha da desvolvulação, alça inviável, perfuração ou peritonite. Depois de uma desvolvulação bem-sucedida, sem sinais de gravidade, não há indicação de cirurgia de urgência.
- DAntibioticoterapia isolada
Antibiótico isolado não corrige a anatomia nem previne nova torção. Esse raciocínio confunde o vólvulo com um quadro infeccioso como a diverticulite.
Dica de prova
No vólvulo de sigmoide sem sinais de gravidade, a sequência é desvolvulação endoscópica e depois sigmoidectomia programada na mesma internação. Com peritonite, necrose ou falha da endoscopia, a cirurgia é de urgência.
- Alavi K, Poylin V, Davids JS, Patel SV, Felder S, Valente MA, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons Clinical Practice Guidelines for the Management of Colonic Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2021;64(9):1046-57.
- Vogel JD, Feingold DL, Stewart DB, Turner JS, Boutros M, Chun J, et al. Clinical Practice Guidelines for Colon Volvulus and Acute Colonic Pseudo-Obstruction. Dis Colon Rectum. 2016;59(7):589-600.
Obstrução intestinal
1Ideia central
Obstrução intestinal é a interrupção mecânica ou funcional da progressão do conteúdo intestinal. Para prova, o mais importante é separar obstrução de intestino delgado, obstrução de cólon, íleo paralítico e abdome agudo complicado por estrangulamento, isquemia ou perfuração.
O dado que muda conduta é: obstrução simples pode começar com tratamento conservador; obstrução com sofrimento vascular, peritonite, alça fechada, perfuração ou instabilidade é cirurgia.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar paciente com dor abdominal em cólica, distensão, vômitos e parada de eliminação de flatos e fezes.
Perfil clássico:
Pós-operatório abdominal prévio: pensar em bridas ou aderências.
Idoso com distensão importante e constipação progressiva: pensar em câncer colorretal ou volvo.
Hérnia encarcerada dolorosa: pensar em obstrução mecânica com risco de estrangulamento.
Dor contínua, febre, taquicardia, leucocitose, acidose ou peritonite: pensar em isquemia ou perfuração.
Palavras que entregam o diagnóstico:
Dor em cólica: obstrução mecânica.
Vômitos precoces e distensão menor: obstrução alta de delgado.
Distensão importante e vômitos tardios: obstrução baixa ou cólon.
Parada de flatos e fezes: obstrução completa.
Ruídos hidroaéreos aumentados em timbre metálico: fase inicial mecânica.
Abdome silencioso: fase tardia, íleo paralítico ou sofrimento intestinal.
3Fisiopatologia essencial
Na obstrução mecânica, há bloqueio físico do lúmen. O intestino proximal dilata, acumula gás e líquido, aumenta a secreção intraluminal e reduz a absorção. Isso causa vômitos, desidratação, distúrbios hidroeletrolíticos e risco de hipovolemia.
Se a pressão intraluminal compromete o retorno venoso, pode evoluir para edema de parede, isquemia, necrose e perfuração. Esse é o raciocínio que mata a questão: não é a obstrução em si que mata, é a obstrução complicada.
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