É muito importante evitar que um paciente politraumatizado evolua para o quadro conhecido como “tríade da morte”, que se caracteriza por:
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AssinarAtendimento inicial ao politraumatizado
Universidade Federal do Rio de Janeiro2021Acesso direto
A questão cobra a definição clássica da tríade letal do politraumatizado, conceito central do atendimento ao trauma grave com hemorragia. São três distúrbios que se retroalimentam: hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia. Basta reconhecer esse tripé para marcar a alternativa C.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Politraumatizado com hemorragia + hipotermia + acidose metabólica + coagulopatia = tríade letal → ressuscitação e cirurgia de controle de danos
A triade da morte, também chamada de tríade letal do trauma, é a associação de hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia no paciente politraumatizado com hemorragia grave. Os três componentes formam um ciclo vicioso. A hipoperfusão gera metabolismo anaeróbio e acidose lática. A hipotermia e a acidose reduzem a atividade das enzimas da cascata de coagulação e a função plaquetária. O sangramento que se perpetua piora o choque e fecha o ciclo.
O conceito embasa a estratégia de controle de danos, que visa interromper o ciclo antes que ele se torne irreversível. A ressuscitação de controle de danos inclui aquecer o paciente e os fluidos infundidos, restringir cristaloides (que diluem fatores de coagulação, esfriam e acidificam), transfundir precocemente hemocomponentes em proporção balanceada e tolerar hipotensão permissiva até o controle do sangramento. A cirurgia de controle de danos é abreviada: controla a hemorragia e a contaminação, e o reparo definitivo fica para depois da correção fisiológica na UTI.
Armadilhas de prova: a acidose da tríade é metabólica, não respiratória. Taquicardia, sudorese e hipercalemia podem estar presentes no choque ou na transfusão maciça, mas não fazem parte da tríade. Alguns autores acrescentam a hipocalcemia e chamam o conjunto de diamante letal, porém a resposta clássica continua sendo o tripé hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia.
- Aacidose respiratória + bradicardia + taquipneia
A acidose da tríade é metabólica, decorrente da hipoperfusão, e não respiratória. Bradicardia e taquipneia não compõem o conceito.
- Bsudorese + coagulopatia + taquicardia
A coagulopatia faz parte da tríade, mas sudorese e taquicardia são apenas sinais adrenérgicos do choque hemorrágico, não componentes da tríade letal.
- Chipotermia + acidose metabólica + coagulopatia
Hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia são exatamente os três componentes da tríade letal, que se agravam mutuamente no politraumatizado com hemorragia.
- Dhipotermia + taquicardia + hiperpotassemia
A hipotermia está correta, mas taquicardia e hiperpotassemia não fazem parte da tríade. A hipercalemia pode ocorrer na transfusão maciça, mas é uma complicação e não um componente do conceito.
Dica de prova
Tríade letal do trauma = frio + ácido + sangramento (hipotermia, acidose metabólica e coagulopatia). Se a alternativa trouxer acidose respiratória ou sinais vitais isolados, descarte.
- American College of Surgeons Committee on Trauma. Advanced Trauma Life Support (ATLS): Student Course Manual. 10th ed. Chicago: American College of Surgeons; 2018.
- Rotondo MF, Schwab CW, McGonigal MD, Phillips GR 3rd, Fruchterman TM, Kauder DR, et al. 'Damage control': an approach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury. J Trauma. 1993;35(3):375-82.
Atendimento inicial ao politraumatizado
1Ideia central
Atendimento inicial ao politraumatizado é a abordagem sistematizada do doente traumatizado grave para identificar e tratar primeiro as lesões que matam mais rápido. Para prova, o mais importante é pensar em xABCDE (o x de hemorragia externa exsanguinante vem antes do A), sempre com reavaliação contínua e tratamento simultâneo ao diagnóstico.
O que separa este tema dos vizinhos é que aqui não se busca o diagnóstico definitivo de todas as lesões. Busca-se estabilizar via aérea, ventilação, circulação, estado neurológico e exposição, evitando morte precoce por hipóxia, choque hemorrágico, pneumotórax hipertensivo, tamponamento cardíaco e lesões neurológicas secundárias.
2Como cai na prova
A banca costuma colocar vítima de acidente automobilístico, queda de altura, ferimento por arma branca, ferimento por arma de fogo ou atropelamento. O enunciado vem com instabilidade, rebaixamento do nível de consciência, dor torácica, dispneia, hipotensão, taquicardia, sangramento externo ou alteração pupilar.
A palavra que entrega o tema é prioridade. Se a questão pergunta “qual a próxima conduta?”, quase sempre a resposta segue a ordem do xABCDE, e não o exame mais sofisticado.
Padrões clássicos:
Rebaixamento do nível de consciência com risco de broncoaspiração: proteger via aérea com controle da coluna cervical.
Hipotensão após trauma: pensar em hemorragia até prova em contrário.
Dispneia, hipotensão, desvio de traqueia e murmúrio vesicular abolido: pneumotórax hipertensivo, tratar antes do raio-X.
Trauma torácico com turgência jugular, hipotensão e bulhas abafadas: tamponamento cardíaco.
Pelve instável e choque: estabilização pélvica precoce.
Hemorragia externa exsanguinante: compressão direta, torniquete ou curativo hemostático antes de qualquer outra etapa (x do xABCDE).
Glasgow ≤ 8 pesa a favor de via aérea definitiva, mas não é mais regra automática: a decisão é clínica e dinâmica, olhando tendência e componentes do Glasgow, não só o escore total.
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