São contraindicações à tocólise, EXCETO:
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UFPI2019Acesso direto
A questão cobra as contraindicações à tocólise, que são as situações em que manter a gestação traz mais risco do que benefício para a mãe ou para o feto. Hipertensão grave, sangramento placentário, corioamnionite e descolamento prematuro de placenta pedem resolução da gestação, e não sua inibição. A sífilis materna deve ser tratada, mas não impede a tocólise, por isso é a exceção.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Pré-eclâmpsia grave/eclâmpsia + sangramento com instabilidade + corioamnionite + DPP + óbito ou sofrimento fetal = contraindicação à tocólise; sífilis materna = tratar com penicilina, tocólise permitida
Os tocoliticos (tocolíticos) são medicamentos que inibem as contrações uterinas no trabalho de parto prematuro. Eles não melhoram de forma consistente o desfecho neonatal por si só. Seu objetivo é adiar o parto por cerca de 48 horas, tempo suficiente para fazer o corticoide antenatal, iniciar sulfato de magnésio para neuroproteção fetal (abaixo de 32 semanas) e transferir a gestante para um centro com UTI neonatal. Em geral, a tocólise é considerada entre 24 e 34 semanas.
Os principais agentes são a nifedipina (bloqueador de canal de cálcio, muito usada no Brasil), o atosiban (antagonista do receptor de ocitocina, com poucos efeitos adversos), a indometacina (restrita a menos de 32 semanas e por até 48 horas, pelo risco de oligoâmnio e constrição do ducto arterioso) e os beta-agonistas, como a terbutalina, que têm mais efeitos cardiovasculares maternos.
As contraindicações à tocólise são as situações em que prolongar a gestação é perigoso: óbito fetal, malformação fetal letal, estado fetal não tranquilizador, pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia, sangramento materno com instabilidade hemodinâmica (descolamento prematuro de placenta, placenta prévia com sangramento importante) e corioamnionite. Existem ainda contraindicações próprias de cada droga, como hipotensão para a nifedipina e cardiopatia para os beta-agonistas. Infecções maternas tratáveis que não envolvem a cavidade amniótica, como a sífilis, não entram nessa lista.
- ASíndromes hipertensivas maternas
As formas graves de hipertensão (pré-eclâmpsia com sinais de gravidade, eclâmpsia, HELLP) contraindicam a tocólise, porque o tratamento definitivo é a resolução da gestação. Hipertensão leve e controlada não é, por si só, contraindicação absoluta.
- BPlacenta prévia sangrante
Placenta prévia com sangramento ativo, sobretudo com repercussão hemodinâmica, contraindica a tocólise. O sangramento expõe mãe e feto a risco, e a prioridade passa a ser estabilizar a gestante e, muitas vezes, resolver a gestação.
- CInfecção amniótica confirmada
Na infecção amniótica confirmada (corioamnionite), a cavidade uterina é o foco infeccioso. Inibir o parto mantém o feto em ambiente infectado e aumenta o risco de sepse materna e neonatal.
- DDescolamento prematuro de placenta
No descolamento prematuro de placenta há risco de hemorragia, coagulopatia e sofrimento fetal agudo. A conduta é resolutiva, e a tocólise é contraindicada.
- ESífilis materna
Esta é a exceção. A sífilis materna exige tratamento imediato com penicilina benzatina e investigação do parceiro, mas não impede o uso de tocolíticos se houver trabalho de parto prematuro.
Dica de prova
Contraindica a tocólise tudo o que torna o útero um ambiente pior do que o berçário: hipertensão grave, sangramento com instabilidade, infecção intra-amniótica, DPP, óbito fetal, malformação letal ou sofrimento fetal. Infecção materna tratável fora da cavidade amniótica, como a sífilis, não contraindica.
- American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 171: Management of Preterm Labor. Obstet Gynecol. 2016;128(4):e155-64.
Prematuridade e RPMO
1Ideia central
Prematuridade é nascimento antes de 37 semanas; RPMO é ruptura prematura de membranas ovulares antes do início do trabalho de parto. O ponto que separa os temas vizinhos é: trabalho de parto prematuro tem contrações e modificação cervical; RPMO tem perda de líquido antes das contrações; RPMO pré-termo combina risco infeccioso com risco de prematuridade.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar gestante antes de 37 semanas com dor tipo contração, colo apagado ou dilatado, ou perda súbita de líquido claro pela vagina.
O dado que mata a questão é:
Situação | Palavra que entrega |
|---|---|
Contrações regulares + modificação cervical antes de 37 semanas | Trabalho de parto prematuro |
Perda de líquido antes do trabalho de parto | RPMO |
RPMO antes de 37 semanas | RPMO pré-termo |
Febre, dor uterina, taquicardia fetal e líquido fétido | Corioamnionite |
RPMO + idade gestacional baixa, sem infecção | Conduta expectante |
Para prova, o raciocínio é sempre pesar dois riscos: prematuridade versus infecção.
3Fisiopatologia essencial
Na prematuridade, o parto ocorre por ativação precoce das vias de contratilidade uterina, inflamação, sangramento decidual, distensão uterina ou insuficiência cervical. O detalhe útil para prova é que infecção intra-amniótica e inflamação são causas importantes, especialmente quando há RPMO.
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