É característica do transudato:
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Hospital Naval Marcílio Dias2021Acesso direto
A questão cobra a diferenciação entre transudato e exsudato pleural. Os critérios de Light (relação de proteína > 0,5, relação de LDH > 0,6 e LDH pleural > 2/3 do limite superior da normalidade sérica) definem exsudato, o que elimina A, C e D. A pneumonia bacteriana gera exsudato, o que elimina B. Resta a insuficiência ventricular esquerda, a principal causa de transudato, que surge por aumento da pressão hidrostática e não por inflamação pleural.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Derrame pleural + nenhum critério de Light preenchido + pressão hidrostática elevada = transudato → pensar em insuficiência cardíaca
Para diferenciar transudato e exsudato no derrame pleural, usam-se os critérios de Light. O líquido é exsudato quando preenche pelo menos um destes três critérios: relação proteína pleural/sérica > 0,5; relação LDH pleural/sérica > 0,6; LDH pleural maior que 2/3 do limite superior da normalidade da LDH sérica. Se nenhum critério for preenchido, o líquido é transudato. Por isso é preciso dosar proteína e LDH no líquido pleural e no sangue.
O transudato resulta de um desequilíbrio entre as pressões hidrostática e oncótica, com a pleura íntegra. A insuficiência cardíaca é a causa mais comum, e também a causa mais comum de derrame pleural em geral. Outras causas são a cirrose com hidrotórax hepático, a síndrome nefrótica e a diálise peritoneal. O exsudato reflete doença da própria pleura ou aumento da permeabilidade capilar. Exemplos são o derrame parapneumônico, o empiema, as neoplasias e a tuberculose pleural.
Armadilha: os critérios de Light são muito sensíveis para exsudato, mas classificam erroneamente cerca de 25% dos transudatos como exsudatos. Isso acontece sobretudo em pacientes com insuficiência cardíaca em uso de diurético. Nesses casos, um gradiente de albumina (albumina sérica menos albumina pleural) maior que 1,2 g/dL, ou um gradiente de proteína maior que 3,1 g/dL, indica transudato. Um NT-proBNP elevado reforça a origem cardíaca.
- Arelação de proteínas no líquido pleural/soro > 0,5.
A relação proteína pleural/sérica maior que 0,5 é um dos critérios de Light e define exsudato, não transudato.
- Bpode ser decorrente de pneumonias bacterianas.
A pneumonia bacteriana causa derrame parapneumônico, que é um exsudato porque decorre de inflamação pleural.
- Crelação entre LDH no líquido pleural/soro > 0,6.
A relação LDH pleural/sérica maior que 0,6 é um critério de Light para exsudato.
- DLDH no líquido pleural maior que 2/3 do limite superior da sorologia.
LDH pleural maior que 2/3 do limite superior da normalidade sérica é o terceiro critério de Light e indica exsudato.
- Einsuficiência ventricular esquerda é uma das causas mais comuns.
Gabarito. A insuficiência ventricular esquerda eleva a pressão venosa pulmonar e causa acúmulo de líquido no espaço pleural com pleura íntegra. É a causa mais comum de transudato.
Dica de prova
Os critérios de Light definem exsudato: basta um critério positivo. Se a questão pedir uma característica de transudato, procure a causa sistêmica (insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome nefrótica) e descarte qualquer número que pertença aos critérios.
- Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med. 1972;77(4):507-13.
- Light RW. Clinical practice. Pleural effusion. N Engl J Med. 2002;346(25):1971-7.
- Light RW. Pleural diseases. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2013.
Complicações pulmonares
1Ideia central
Complicações pulmonares são eventos respiratórios que surgem principalmente no pós-operatório, na internação ou em pacientes com doença clínica grave, e o que separa esse tema dos vizinhos é reconhecer rapidamente se o problema é atelectasia, pneumonia, broncoaspiração, tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar ou insuficiência respiratória.
2Como cai na prova
Para prova, o cenário clássico é paciente internado ou em pós-operatório com dispneia, queda de saturação, febre, dor torácica, tosse, taquipneia ou alteração de ausculta.
A banca costuma cobrar:
pós-operatório imediato com hipoxemia e murmúrio vesicular reduzido: pense em atelectasia;
febre, tosse purulenta e infiltrado novo após 48 horas de internação: pense em pneumonia hospitalar;
dispneia súbita, dor pleurítica, taquicardia e fator de risco trombótico: pense em tromboembolismo pulmonar;
rebaixamento, vômitos, disfagia ou anestesia recente com infiltrado em região dependente: pense em broncoaspiração;
crepitações difusas, ortopneia, congestão e cardiopatia: pense em edema agudo de pulmão;
hipoxemia refratária, infiltrado bilateral e relação PaO₂/FiO₂ reduzida: pense em SDRA.
A palavra que entrega o diagnóstico costuma ser o tempo de aparecimento.
3Fisiopatologia essencial
O mecanismo mais cobrado é a perda de ventilação alveolar no pós-operatório. Anestesia, dor, imobilidade, opioides e incisão torácica ou abdominal alta reduzem expansão pulmonar, tosse e clearance de secreções. Isso favorece atelectasia e infecção.
Na pneumonia, há colonização e infecção do parênquima pulmonar, geralmente por flora hospitalar quando ocorre após 48 horas de internação.
No tromboembolismo pulmonar, há obstrução vascular pulmonar por trombo, geralmente originado de veias profundas dos membros inferiores.
Na broncoaspiração, conteúdo gástrico ou orofaríngeo atinge a árvore respiratória. Pode causar pneumonite química inicialmente e pneumonia aspirativa quando há infecção.
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