Considerando o zoneamento clínico da icterícia neonatal, baseado em Kramer, assinale a alternativa CORRETA.
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AssinarIcterícia neonatal
HOA2016Acesso direto
A questão cobra os limites anatômicos das zonas de Kramer, que descrevem a progressão craniocaudal da icterícia no recém-nascido. A única alternativa que descreve corretamente sua zona é a D: a zona 5 é a mais distal e inclui mãos e pés, com acometimento de palmas e plantas.
Conteúdo-Chave para Questão (CCQ)
Icterícia em mãos e pés + palmas e plantas acometidas = zona 5 de Kramer (bilirrubina provável acima de 15 mg/dL) → dosar bilirrubina para definir conduta
As zonas de Kramer são uma forma clínica de estimar a bilirrubina na icterícia neonatal. Elas se baseiam na observação de que a icterícia avança em progressão craniocaudal: começa na face e desce em direção aos pés à medida que a bilirrubina sobe. O exame deve ser feito com luz natural, pressionando a pele para eliminar o componente vascular.
Os limites clássicos são os seguintes. Zona 1: cabeça e pescoço. Zona 2: tronco até o umbigo. Zona 3: hipogástrio e coxas, até os joelhos. Zona 4: braços, antebraços e pernas abaixo dos joelhos. Zona 5: mãos e pés, incluindo palmas e plantas. As faixas de bilirrubina sobem progressivamente, de cerca de 4 a 8 mg/dL na zona 1 até valores acima de 15 mg/dL na zona 5.
A principal armadilha é usar o zoneamento para decidir tratamento. A estimativa visual é imprecisa, sobretudo em peles mais escuras e após o início de fototerapia. Diante de icterícia significativa, deve-se medir a bilirrubina transcutânea ou sérica e aplicar as curvas por idade gestacional e horas de vida.
- AZona 1 - cabeça, pescoço e terço superior de tórax.
A zona 1 corresponde apenas a cabeça e pescoço. O terço superior do tórax já pertence à zona 2.
- BZona 2 - tronco até crista hilíaca.
A zona 2 vai do pescoço até o umbigo, e não até a crista ilíaca. A região abaixo do umbigo (hipogástrio) pertence à zona 3.
- CZona 3 - raiz das coxas até joelhos.
A descrição está incompleta. A zona 3 começa no umbigo e inclui o hipogástrio e as coxas até os joelhos, e não apenas o trecho entre a raiz das coxas e os joelhos.
- DZona 5 - inclui mãos e pés, acometendo também palmas e plantas.
Descreve corretamente a zona 5, a mais distal: mãos e pés, com acometimento de palmas e plantas. Sugere os níveis mais altos de bilirrubina no zoneamento.
Dica de prova
Guarde os marcos anatômicos: pescoço, umbigo, joelhos, extremidades e, por fim, palmas e plantas. A zona 3 inclui o hipogástrio e as coxas, e a zona 4 inclui os membros superiores e as pernas.
- Kramer LI. Advancement of dermal icterus in the jaundiced newborn. Am J Dis Child. 1969;118(3):454-8.
- Kemper AR, Newman TB, Slaughter JL, Maisels MJ, Watchko JF, Downs SM, et al. Clinical practice guideline revision: management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2022;150(3):e2022058859.
Icterícia neonatal
1Ideia central
Icterícia neonatal é a coloração amarelada da pele e mucosas por aumento de bilirrubina, geralmente indireta, no recém-nascido. Para prova, o mais importante é separar icterícia fisiológica de icterícia patológica e reconhecer quando há risco de encefalopatia bilirrubínica.
O que separa este tema dos vizinhos é o tempo de aparecimento: icterícia nas primeiras 24 horas é patológica até prova em contrário.
2Como cai na prova
A banca costuma cobrar recém-nascido com icterícia nos primeiros dias de vida e pergunta se é fisiológica, aleitamento materno, incompatibilidade ABO/Rh, colestase ou indicação de fototerapia.
Perfil clássico:
Recém-nascido termo, bem, mamando, icterícia após 24 horas, pico no 3º ao 5º dia: pensar em icterícia fisiológica.
Icterícia nas primeiras 24 horas: pensar em hemólise, especialmente incompatibilidade ABO ou Rh.
Icterícia prolongada com fezes claras e urina escura: pensar em colestase neonatal, especialmente atresia de vias biliares.
Recém-nascido prematuro, séptico, hipoalbuminêmico ou com hemólise: maior risco de neurotoxicidade.
A palavra que entrega o diagnóstico em prova é:
"Antes de 24 horas": patológica.
"Coombs direto positivo": doença hemolítica imune.
"Fezes acólicas": colestase.
"Bilirrubina direta elevada": nunca é fisiológica.
"Opistótono, letargia, hipertonia": encefalopatia bilirrubínica.
3Fisiopatologia essencial
O recém-nascido faz mais bilirrubina porque tem maior massa eritrocitária e menor vida média das hemácias. Além disso, o fígado ainda conjuga mal a bilirrubina por imaturidade da UDP-glucuroniltransferase e há maior circulação entero-hepática.
Regra prática: no recém-nascido comum, o problema é quase sempre bilirrubina indireta. Quando a bilirrubina direta sobe, a lógica muda: não é mais icterícia fisiológica, é colestase até prova em contrário.
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